cartella clinica MMG [modalità compatibilità]

Perché occuparsi della
cartella clinica ?
1. Perché è uno strumento della
professione
2. Perché è la storia clinica del
paziente
3. Perché è la storia del nostro
esercizio professionale
4. Perché è una tutela del sanitario
5. Perché è una tutela del cittadino
6. Perché ha implicazioni medico
legali e giudiziarie
7. Perché è una traccia della storia
STRUMENTO DELLA PROFESSIONE
- in ospedale pubblico o privato
- nello studio libero professionale
- nello studio convenzionato con il
SSN (mmg, pls)
- nelle strutture poliambulatoriali
(pubbliche o private)
- nei consultori
- nelle strutture per anziani (case di
riposo, RSA, etc) pubbliche o private
- al domicilio del paziente
-…
STORIA CLINICA DEL PAZIENTE
- raccoglie le informazioni sullo
stato di salute del paziente
- raccoglie le informazioni sullo stile
di vita del paziente
- raccoglie le informazioni sulla
famiglia e sul lavoro del paziente
- contiene il consenso informato
- contiene il diario clinico del
paziente
- contiene gli esiti degli accertamenti
strumentali effettuati dal paziente
- contiene i referti delle visite alle
quali il paziente si è sottoposto
- contiene informazioni utili in futuro
(aspetti assicurativi, etc…)
-…
STORIA DEL NOSTRO ESERCIZIO
PROFESSIONALE
-segue l’evoluzione del nostro
“agire” medico
-segue il nostro aggiornamento e la
nostra formazione
- segue il continuo e costante
ammodernamento degli strumenti
(paperless)
- obbliga ad una visione sistematica
del nostro operare (c.c. orientata per
problemi)
- indirizza ad una revisione critica
del nostro operare
- determina percorsi diagnostici e
scelte terapeutiche
- costituisce la base di un eventuale
ed oggi non più procrastinabile
dibattito bioetico (c.d. Bioetica clinica)
TUTELA DEL SANITARIO
- certifica la sua attività
professionale step by step
- documenta i percorsi diagnostici
- registra le opzioni terapeutiche
- costituisce “momento storico” di
riferimento per il futuro
- soggiace agli obblighi del
Codice Deontologico (artt. 24 –
25 – 26)
- soggiace agli obblighi del
Codice della Privacy
- ha natura sia pubblica che
privata
-…
Codice di
Deontologia Medica
2006
integrato il 23 febbraio 2007
Art. 24
Certificazione
Il medico è tenuto a rilasciare al cittadino
certificazioni relative al suo stato di salute che
attestino dati clinici direttamente constatati e/o
oggettivamente documentati
documentati.. Egli è tenuto alla
massima diligenza, alla più attenta e corretta
registrazione dei dati e alla formulazione di
giudizi obiettivi e scientificamente corretti
corretti..
Art. 25
Documentazione clinica
Il medico deve, nell’interesse esclusivo della
persona assistita, mettere la documentazione
clinica in suo possesso a disposizione della
stessa o dei suoi legali rappresentanti o di
medici e istituzioni da essa indicati per iscritto.
Art. 26
Cartella clinica
La cartella clinica delle strutture pubbliche e private
deve essere redatta chiaramente, con puntualità e
diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica
clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo
alla condizione patologica e al suo decorso, le attività
diagnostico-terapeutiche praticate.
La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle
informazioni nonché i termini del consenso del
paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte
diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il
consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili,
con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un
protocollo sperimentale.
TUTELA DEL CITTADINO
- contiene dati di sua pertinenza
- è di sua proprietà
- rappresenta la sua storia clinica (e
non solo)
- lo segue se cambia il medico di
fiducia
-costituisce un prezioso documento
per il suo futuro
-…
IMPLICAZIONI MEDICO LEGALI E
GIUDIZIARIE
- deve essere tenuta riservata
- contiene il consenso al trattamento
dei dati
- va redatta con accuratezza
- va redatta con completezza di dati
- va scritta in forma leggibile (!!)
- può essere fonte di benefici
previdenziali ed assicurativi per il
paziente (INPS, INAIL, invalidità civile,
infortunistica privata)
- è documento di riferimento per
eventuali procedimenti giudiziari (civili
e penali)
- rappresenta elemento di prova per
eventuali procedimenti presso la
Commissione di disciplina dell’Ordine
dei medici e degli odontoiatri
TRACCIA DELLA STORIA
Costituisce il documento del nostro
agire professionale nel tempo e
spesso rimane l’unico parametro di
riferimento che consente a chi ci
segue negli anni di rapportarsi a noi
e al paziente in un unicum che è
l’essenza della relazione medica.
L’analisi a posteriori di una cartella clinica
domiciliare di un paziente che è deceduto
per una neoplasia maligna e che abbiamo
seguito integrandoci con il servizio
infermieristico rappresenta sempre (per chi
ha scritto queste diapositive) un momento
unico ed irripetibile di confronto con sé
stesso e con le scelte che ha operato da solo,
con i familiari e con gli operatori sanitari.