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l`incontinenza urinaria (iu): un problema comune?
Martedì Salute – 2° ciclo 2011 15 novembre 2011 L’INCONTINENZA URINARIA (IU): UN PROBLEMA COMUNE? MARIO BO SCDU Geriatria e Malattie Metaboliche dell’Osso AOU San Giovanni Battista - Torino “ Condizione in cui un’involontaria perdita p di urina dall’uretra sia obiettivamente dimostrabile e costituisca un problema igienico o sociale ” International Continence Society Prevalenza: tra il 10% ed il 40%, aumenta con l’invecchiamento. In generale più comune nella popolazione femminile, ma la differenza differen a tra i due d e sessi si rid riduce ce nell’età an anziana iana (4 (4:1 1 in soggetti di età < 60 anni e 2:1 > 60 anni). 100 90 IU NELLA DONNA 80 70 > 60 anni 60 50 40 < 50 anni 30 20 10 Signifficativa Sa altuaria Signifficativa Sa altuaria Anziane A Adulte Giovani G 0 SINDROMI GERIATRICHE INCONTINENZA URINARIA CADUTE FRAGILITA FRAGILITA’ IPORESSIA / CALO PONDERALE DECLINO PSICOCOGNITIVO IU / FATTORI DI RISCHIO PREDISPONENTI Non modificabili: modificabili razza; razza sesso sesso; età (cambiamenti strutturali e funzionali delle strutture vescicali , pelviche e del sistema nervoso centrale); alterazioni genetiche del tessuto connettivo/muscolare; predisposizione familiare; anomalie anatomiche; malattie neurodegenerative Modificabili: fumo;; obesità;; stipsi; p ; malattie croniche;; malnutrizione; scarsa attività fisica SCATENANTI In età giovane adulta: gravidanza, parto, chirurgia uroginecologica I età In tà anziana: i chirurgia hi i pelvica/prostatica; l i / t ti radioterapia di t i pelvica; infezioni urinarie Nell’anziano, la continenza del sistema urinario rappresenta una “zona” di particolare “ l “vulnerabilità” bilità” esposta t all rischio i hi di deteriorarsi d t i i in occasione di: •malattie acute •stress stress •cateterismi vescicali •uso di farmaci: anticolinergici, alfa-agonisti, alfaantagonisti, diuretici, calcio-antagonisti, sedativiipnotici, antidepressivi, neurolettici, ecc. DEPRESSIONE DECLINO PSICOFUNZIONALE ISOLAMENTO SOCIALE INCONTINENZA URINARIA ISTITUZIONALIZZAZIONE SCARSA ADERENZA ALLE CURE FARMACOLOGICHE Problema clinico spesso misconosciuto e sottovalutato: il paziente non ne parla ed il medico non lo investiga Problema clinico spesso importante per il paziente e al contrario trascurato dal medico (non specialista) concentrato su altre problematiche, apparentemente più rilevanti, del paziente anziano Una efficace comunicazione tra il paziente ed il proprio medico dovrebbe permettere di evidenziare la presenza e l’impatto complessivo dell’incontinenza sulla vita del paziente, e di adottare quelle p q strategie g (stile ( di vita, ottimizzazione delle cure farmacologiche già in atto ed eventuale introduzione di farmaci specifici, interventi specialistici i li ti i conservativi ti i e/o / chirurgici) hi i i) mirate i t a risolvere i l o contenere i disturbi ad essa associati. Il tipo di incontinenza urinaria nella donna può venire suddiviso scolasticamente in 3 categorie g : - da sforzo - da urgenza - misto (da sforzo e da urgenza). Approssimativamente il 50% di tutte le donne incontinenti sono classificate come da sforzo con una prevalenza p della incontinenza da urgenza maggiore nelle donne più anziane. DIAGNOSI DIFFERENZIALE TERAPIA IPERATTIVITA’ VESCICALE - Trattamento conservativo: cambiamenti nello stile di vita (ridurre ll’introito introito idrico a 1.5 L/die; non bere 2 ore prima di andare a dormire; evitare stimolanti come nicotina; peperoni e spezie piccanti; evitare la stipsi; eseguire esercizi di rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico) - Trattamento farmacologico: farmaci anticolinergici; iniezione intravescicale di tossina botulinica A; electromotive drug administration d i i i attraverso un catetere transuretrale l direttamente nel tessuto vescicale; sacral neuromodulation può stimolare i nervi sacrali attraverso deboli impulsi elettrici. elettrici TERAPIA INCONTINENZA DA STRESS - Trattamento conservativo: i cambiamenti b nello ll stile l di d vita (perdita di peso; fisioterapia; duloxetina; uso di ausili/pessari) - Trattamento chirurgico: chirurgico colposuspension; colposuspension tension tension-free free sling procedures (mid-urethral); traditional suburethral slings near the bladder neck; intraurethral injections; implantation of an artificial sphincter. FATTORI DI RISCHIO NELLA DONNA GRAVIDANZA: variazioni della statica pelvica su base ischemica o traumatica traumatica, particolarmente in quelle donne che durante il periodo temporale intorno alla gravidanza hanno manifestato perdite di urina anche transitorie. Il parto per via vaginale puo’ stirare la muscolatura e il tessuto connettivale indebolendo meccanicamente il potere di sostegno di queste strutture. IVU: scatenano una ipercontrattilità del muscolo vescicale attraverso la stimolazione nervosa dovuta alla eccessiva acidità del liquido intercellulare, conseguente t a qualunque l processo infiammatorio. i fi t i Q Questo t tipo ti di iincontinenza ti e’ da urgenza , sensoriale o motoria e,sempre, si risolve con la completa cura dell’infezione urinaria scatenante. LIMITAZIONI MOTORIE IMPORTANTI: Se per diversi motivi non si è più in grado di raggiungere il bagno in tempo utile non si è più nemmeno in grado di governare il normale stimolo ad urinare. PERDITA DELLE FUNZIONI COGNITIVE SUPERIORI: La demenza è strettamente correlata ad un incremento della prevalenza della incontinenza urinaria che ,però, assume la caratteristica di veri e propri eventi minzionali completi quanto intempestivi secondari al difetto o assente controllo sfinterico dei centri menzionali corticali. Il tipo di incontinenza urinaria nella donna può venire suddiviso scolasticamente in 3 categorie : - da sforzo - da urgenza - misto (da sforzo e da urgenza). Approssimativamente il 50% di tutte l d le donne iincontinenti ti ti sono classificate l ifi t come da sforzo con una prevalenza della incontinenza da urgenza maggiore nelle donne più anziane. CAUSE E MANIFESTAZIONI CLINICHE - Incontinenza ACUTA: farmaci: anticolinergici, alfa-agonisti, alfa-antagonisti, diuretici, calcio-antagonisti, l i t i ti sedativi d ti i iipnotici, ti i antidepressivi tid i i Infezioni Incontinenza CRONICA: per malfunzionamento del detrusore Iperattività del detrusore (urge incontinence): il detrusore si contrae prematuramente (la necessità di urinare viene quindi percepita it contemporaneamente t t alla ll fuoriuscita f i it di urina) i ) Ipocontrattilità del detrursore (overflow incontinence): ciò causa frequenti fuoriuscite di piccole quantità di urina senza preavviso Incontinenza da STRESS: può derivare da debolezza o malposizionamento dei muscoli del pavimento pelvico o, più frequentemente dalla lassità della muscolatura uretrale frequentemente, Incontinenza MISTA: dovuta alla coesistenza di più cause, tipicamente “urge+stress” nelle donne e “urge+overflow” negli uomini DIAGNOSI BLADDER DIARY BLADDER DIARY La prevalenza dell’ dell IU determinante un problema socio-igienico nella popolazione femminile e’ del 20-30% nella fascia giovanile, i il d dell 30 30-40% 40% nella ll ffascia i di mezza età e del 30-50% nella fascia anziana. In Italia nella fascia di età tra i 30-40 anni la prevalenza di IU saltuaria è del 24 24.1% 1% e dell’IU significativa (più di due episodi nell’ultimo mese) del 3.4%. Nelle donne ultrasessantenni lt t i lla prevalenza l di IU saltuaria lt i è del 53.8% e di IU significativa del 23%. IU / FISIOPATOLOGIA La continenza urinaria e’ garantita dalla interazione di 3 distretti corporei: p - Il cervello: che riconosce gli stimoli di riempimento vescicale - il midollo id ll spinale: i l che h governa i riflessi ifl i necessarii alla funzione di serbatoio della vescica - la unità funzionale vescicosfinterica: che con la sua struttura muscolare rappresenta l’elemento “dinamico” della continenza. La continenza urinaria è inoltre legata al sostegno meccanico della vescica fornito dai tessuti del pavimento pelvico . IU / FISIOPATOLOGIA I rapporti della statica pelvica con la vescica, particolarmente durante i cambi di posizione ed il movimento i t che h d determinano t i prolassi l i uretrali t li e vescicali possono determinare il tipo di incontinenza definito come da sforzo secondaria ad ipermobilità uretrale t l . I distretti funzionali coordinano le funzioni di riempimento e svuotamento vescicale. Le patologie del riempimento vescicale causano una incontinenza che può essere dovuta alla eccessiva eccitabilità vescicale (incontinenza da urgenza menzionale) o da incapacità sfinterica a trattenere le urine (incontinen a da sfor (incontinenza sforzo o da incompetenza incompeten a sfinterica) sfinterica).
