corretta compilazione della cartella clinica

Transcript

AZIENDA USL ROMA H
Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma)
Tel. 06 93.27.1 – Fax 06 93.27.38.66
U.O.C. RISK MANAGEMENT
Raccolta documentale n. 1 sul Rischio
Clinico:
“ C O RRETTA COMPILAZIONE DELLA
CARTELLA CLINICA”
A cura delle:
Dott.ssa Santina Medaglini
Dott.ssa Elisabetta Vella
INTRODUZIONE
Nel tempo, va
sempre più prendendo spazio, la consapevolezza
che la sicurezza delle prestazioni sanitarie è strettamente legata
alla gestione del rischio clinico, tanto è vero che molte Aziende
Sanitarie hanno preso atto di questo aspetto e stanno mettendo a
punto procedure all’interno del governo clinico dell’Azienda, in
uno
specifica
unità
che
si
interessi
esplicitamente
dei
vari
aspetti che possono portare all’emergere di un danno, al fine di
trovare le strategie più opportune per evitarlo.
Sotto l’egida dell’Unità di Risk Management vengono infatti
raccolti e
analizzati comportamenti dannosi e a rischio, alla
scopo di aiutare il personale ad avvalersi di altri percorsi che
preservino
dall’errore
e
permettano
una
migliore
qualità
del
processo
di
servizio offerto.
Una
buona
“ governance ”
è
infatti
un
miglioramento continuo della qualità della assistenza, a cui tutta
la dirigenza ed il personale tecnico devono tendere per favorire
un livello di eccellenza delle prestazioni sanitarie.
E’ chiaro che la sicurezza in sanità rappresenta il primo
requisito
quando si parla
di qualità dei servizi.
Addentrarci nella gestione del “ p rocesso di governance ”
è
quindi applicare una metodologia nella gestione del rischio nelle
aree
prioritarie
d’intervento
(comunicazione,
tutoring,
qualità
della documentazione, infezioni ospedaliere, consenso informato,
linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici).
2
L’urgenza
della
necessità
di
mettere
in
essere
idonee
strategie volte alla prevenzione del rischio, è a nostro avviso
determinata dal cambiamento sociale a cui si è assisto in questi
ultimi anni.
Vi è stato infatti un cambiamento culturale che coinvolge il
rapporto
cittadino
e
servizi
sanitari
in
modo
completamente
diverso dal passato. C’è una maggiore consapevolezza dei propri
diritti da parte del cittadino, a volte aiutato in questo processo
di
comprensione,
da
associazioni
no-profit
che
si
pongono
finalità di sensibilizzare sia i malati che le stesse strutture
sanitarie,
alle
problematiche
presenti
nell’
erogazione
dell’assistenza.
La crescente attenzione sui temi della salute da parte dei
sistemi
comunicativi,
ha
portato
inoltre
a
modificare
il
tradizionale rapporto medico paziente e le aspettative di salute
del
cittadino
hanno
subito
un
notevole
incremento,
talvolta
purtroppo anche al di là delle realistiche possibilità che
la
ricerca offre a tutt’oggi in campo clinico.
Il
disattendere
determinato
nel
nella
pratica,
cittadino
la
i
successi
nascita
di
attesi
ha
atteggiamenti
rivendicativi, talvolta giustificati, ma tal’altra no.
Come controparte si è avuto un incremento delle controversie
legali,
da
cui
l’incremento
responsabilità
è
dei
derivato
premi
con
criterio
per
professionale,
le
così
purtroppo
polizze
da
esponenziale
assicurative
rappresentare,
di
secondo
alcuni studi il 20% della spesa sanitaria totale.
Dall’esame della letteratura relativa al territorio nazionale
(quad.
di
Janus
pag.
99
a
cura
di
A.
De
Palma)
gli
errori
diagnostici e terapeutici si collocano intorno al 15,6 per cento,
le infezioni ospedaliere al 13,6 e i danni per farmaci al 9,4.
3
Nell’ambito della valutazione del rischio clinico, perciò è
importante iniziare nel determinare l’area di studio di intervento
ed applicare le nuove metodologie a quel territorio di indagine
per la prevenzione dell’errore.
Una nuova visione medico-legale nella gestione del
N ella gestione del rischio clinico la figura del
legale
acquisisce
competenze
ed
una
configurazione
medico-
del
tutto
nuova.
Si
spoglia
infatti
del
ruolo
fiscale
ed
inquisitore
del
consulente a caccia di errori per emettere un giudizio su di una
condotta erronea agita dal collega e si propone sotto una veste di
collaboratore e facilitatore tra l’Azienda ed i colleghi, per una
migliore erogazione della offerta sanitaria.
Alla base di questa visione, vi è una nuova filosofia su cui
si incentra la dottrina del Risk Management, che
la quale, ci si serve
è quella secondo
del comportamento errato per apprendere
cose utili al fine della prevenzione.
Per citare Popper si può imparare dall’errore o come dice un
vecchio adagio che può essere ricordato ai Colleghi Medici:
“ Il
miglior medico non è colui che non sbaglia, ma quello che sbaglia
meno ” .
Questo
nuovo
approccio
proposto
dal
Risk
Management,
ha
necessità perciò, di avvalersi di figure professionali come il
medico-legale che al posto di ergersi giudice del collega, senza
tener conto delle difficoltà emotive, contestuali, organizzative
nel
quale
è
avvenuto
l’errore,
o
il
potenziale
errore,
sa
comprendere empaticamente la situazione in cui opera il medico
4
nell’ambito
dei
vari
reparti
e
sa
cogliere
e
fornire
i
suggerimenti che gli sono proposti, o che intuisce per migliorare
la qualità dell’offerta erogata dalla struttura.
E’ una visione del passato quella del medico-legale giudicante
(ovviamente nella veste di consulente dell’Azienda), nella quale
esprime un parere di merito documentandosi attraverso la lettura
degli ultimi orientamenti della dottrina medica.
invece,
che
altri
medico-legale
d’ufficio
saranno
i
compiti
nell’espletamento
a
di
cui
una
E’
viene
evidente
chiamato
consulenza
il
tecnica
in ambito giudiziario, nella quale previo giuramento di
fedeltà si impegna a far conoscere al Giudice la verità dei fatti,
senza compiti di prevenzione.
Appare fin troppo semplice, ravvisare con principio medico
legale
all’interno
dell’Azienda
gli
estremi
della
colpa,
decontesualizzandola dalle difficoltà che possono oggettivamente
essere presenti. Viceversa il compito medico- legale è insieme a
tutto
lo
staff
del
R.M,
quello
di
aiutare
ad
individuare
i
percorsi più idonei per una buona pratica.
Il collega medico afferente alle varie UU.OO.CC., deve perciò
venir edotto che la segnalazione dell’errore, o delle possibili
situazioni
d’errore,
incident
reporting
non
devono
essere
finalizzate né ad una censura, né ad un discredito del servizio
prestato, ma devono essere proposte anonimamente
peccato
ma
non
il
peccatore)
allo
scopo
di
(si dice il
fornire
utili
indicazioni, per mettere in atto tutte quelle strategie volte alla
prevenzione del possibile danno: (mancanze organizzative, turni
troppo
pesanti
che
favoriscono
l’errore
umano,
carenze
di
personale e via dicendo).
Il
medico-legale
deve
essere
consapevole
professionalità fa parte la capacità di
che
della
sua
dare valutazioni prive di
5
collusioni emotive, relazionali, personali, o da personali visioni
che
non
siano
quelle
comunemente
condivise
dal
nostro
codice
etico.
In tale veste, inserito nello staff della gestione del rischio
e affiancando il risk Manager, si può inserire con competenze
relazionali,
PROGETTO
SULLA
conflitto
Dispute
anche
cioè
per
svolgere
CORRETTA
la
figura
Resolution
che
il
ruolo
di
COMPILAZIONE
anglosassone
aiuta
a
mediatore
DELLA
del
CARTELLA
dell’Alternative
risolvere
in
via
stragiudiziale alcune situazioni di conflitto.
Nella prevenzione del danno, non ci si può solamente
soffermare sulle competenze operative che il personale
sanitario mette in essere
prestazione clinica.
importante
che
anche
svolgimento
l’area
della
documentale
sua
sia
studiata alla luce delle esigenze di una buona governance
e perciò a livello documentale le prestazioni effettuate
AREA
E’
nello
trovino un riscontro effettivo e puntuale.
per
due
ragioni,
la
prima
squisitamente
medico-legale
è
quella
per
la
quale,
la
corretta
compilazione della cartella offre una possibilità di
sostenere,
nelle
controversie
con
l’utenza,
una
tesi
a
favore della correttezza del comportamento del sanitario.
Viceversa, quando il documento sia carente nelle sue
DOCUMENTALE
Questo
parti e mal fatto, lascerà spunti interpretativi da parte
anche della magistratura ordinaria che saranno valutati a
favore della parte più debole, avvalorando perciò una
condotta sanitaria colpevole, anche quando l’evenienza
dannosa non presenti un chiaro nesso di causalità
materiale con l’antecedente, identificabile con l’atto
medico negligente o imprudente o imperito.
L’altro
compilazione
della
mala
principio
documentale
pratica
per
il
quale
una
corretta
è importante nella prevenzione
medica
che
tanto
viene
imputata
al
6
personale sanitario in questi ultimi tempi, è la possibilità di
apprendere
significativamente
dall’errore,
o
dai
comportamenti
rischiosi che avrebbero potuto provocare un danno certo.
Anche in questo caso la corretta compilazione documentale ci
permette
di
apprendere
la
presenza
di
errori
attivi
(active
failure) ed anche di errori latenti (latent failure), cioè tutti
quegli sbagli che restano silenti nel sistema, finché un evento
scatenante
(triggering
danni più o meno gravi.
event)
non
li
manifesterà
determinando
Il medico ospedaliero dovrà sapere che tutta la documentazione
opzionale che compila o acquisisce, con i dati e le informazioni
relative al paziente, una volta prodotta deve essere parte
integrante della cartella clinica e rimanere ad essa allegata.
E’ evidente che ogni cartella clinica relativa ad un ricovero
in un reparto specialistico, avrà una modulistica peculiare,
attinente alla specialità che viene trattata in quella UOC.
Nell’ambito
di
questo
progetto
volto
alla
diminuzione
del
rischio clinico, questa U.O.C. di Risk Management utilizzerà
congiuntamente al Responsabile del S.I.P.S.A. (Sistema Informativo
Prestazioni Sanitarie) i risultati della scheda di valutazione
della qualità dei dati, dallo studio dei quali, potrà evidenziarsi
il requisito di qualità della compilazione del documento clinico.
L’analisi di processo sulla parte documentale dell’atto medico
ospedaliero viene da noi attuata, per iniziare un percorso di Risk
Management applicato al rischio clinico tramite un’ ANALISI
REATTIVA che studia a posteriori gli incidenti occorsi, allo scopo
di individuare le cause di errore e di prevenire i danni.
Dalla disamina delle cartelle cliniche, relative a casi in cui
l’utenza ha presentato all’azienda richiesta di risarcimento del
danno,
è
possibile
individuare
le
più
comuni
rendono difficile a posteriori stabilire
finalità di prevenzione del rischio.
i
inadempienze
che
fatti
con
anche
In diversi casi, si è per esempio individuata la dizione
urgente riferita al ricovero che più avanti in un’altra parte del
documento viene viceversa definito di elezione. E’ evidente che
questa discrepanza può interpretarsi come una leggerezza nella
compilazione del documento, o peggio come un artefatto correttivo
al fine di alleggerire certe situazioni di responsabilità venutesi
a creare.
7
E’ bene che il collega
correzioni
o
la
medico sia edotto, sul fatto che le
trascrizione
interpretativa
o
comunque
poco
attendibile dei fatti clinici avvenuti, rappresenti già di per sé
un reato penalmente perseguibile di cui parleremo nelle note
legislative esplicative, potendosi configurare un falso ideologico
e materiale in atto pubblico. (artt.479 e 476 CP).
La disattenta compilazione della modalità del ricovero, può
evidenziare però anche una mancanza di correlazione organizzativa
tra la struttura del P.S. ed il Reparto presso cui il paziente
viene trasferito per il prosieguo delle specifiche cure, ovvero un
problema di comunicazione tra una struttura e l’altra.
Un altro importante punto sul quale vale la pena soffermarsi,
è l’obbligo per il sanitario nell’espletamento del suo servizio,
di
sottoscrivere
in
cartella
con
il
proprio
nome,
disposizione,
ogni
evento
terapeutico
o
comunque
provvedimento terapeutico o diagnostico che venga attuato.
ogni
ogni
Spesso dalla lettura della cartella, non si evince la
paternità dello scrivente ed in non pochi casi, quando l’originale
della cartella venga sequestrato dall’Autorità Giudiziaria, i
Carabinieri formulano alla Direzione Sanitaria la richiesta dei
turni lavorativi dei medici del reparto, per poter risalire a chi
ha compilato la cartella clinica nelle sue parti.
Per ovviare a questo, è necessario nell’interesse di tutti,
“ i n primis ” il sanitario, che ogni provvedimento preso
cartella, venga chiaramente sottoscritto dal medico che lo
in
ha
disposto e che ne è responsabile.
Un altro rilievo che possiamo fare, alla luce della lettura di
alcune cartelle cliniche relative a denuncie in tema di
responsabilità civile, è quello secondo il quale un evento clinico
occorso durante il ricovero, non è
diverse parti della cartella clinica.
puntualmente
citato
nelle
A titolo di esempio, in un caso di lesione da tagliente a
carico del feto, avvenuta durante l’espletamento di un parto
cesareo, non veniva menzionata nel diario clinico, in cui veniva
descritto l’espletamento del parto operatorio, la soluzione di
continuità del volto del neonato, fatto che risultava solamente
dalla lettura della cartella clinica del reparto di neonatologia
dello stesso polo, presso cui il neonato era stato successivamente
trasferito.
In sostanza,
ostetricia,
nulla
nella
si
cartella
leggeva
clinica
della
relativamente
a
ginecologia
questa
ed
lesione
8
posteriormente
denunciata
dagli
aventi
diritto,
potendosi
rintracciare il nesso causale tra evento e lesione, solo nella
disamina della documentazione della neonatologia, nella quale si
specificava altresì la lunghezza della lesione e la necessità di
sutura con colla biologica.
A nostro avviso, peraltro anche secondo giurisprudenza,
l’evento va riportato in tutti quei momenti in cui il sanitario
rileva il problema. Questo permette, di acquisire maggiori notizie
utili per evidenziare soprattutto, quei percorsi che possono
essere corretti nello specifico,
concretizzarsi dell’evento dannoso.
al
fine
di
prevenire
il
Altro errore abbastanza comune e non meno importante, riguarda
la descrizione topografica della lesione.
Si è rilevato come dalla lettura di una descrizione di una
lesione, non fosse sempre agevole evidenziare se fosse interessato
ad esempio, una parte anatomica a sinistra o una parte anatomica
a destra.
Talvolta
a
posteriori,
si
può
ricondurre
tramite
la
comparazione dei dati alla giusta interpretazione, con perdita di
tempo e comunque con applicazione di un criterio interpretativo
dei fatti; ma in altre occasioni non risulta così agevole
comprendere cosa sia realmente accaduto e dove sia occorsa le
lesione, specialmente se si parla di strutture anatomiche interne,
in situazioni poco agevoli da verificare.
D’altronde
considerare
come
a
volte,
in
casi
di
” m alpractice ”
si siano verificati errori grossolani, come
l’amputazione di un organo sano rispetto a quello malato, ci fa
comprendere,
l’importanza
come
della
non
vada
assolutamente
corretta
localizzazione
patologico, che qualora non sia congruentemente
portare a commettere errori macroscopici.
sottovalutata
del
processo
segnalato,
può
9
LA CARTELLA CLINICA: DEFINIZIONI E RASSEGNA
GIURISPRUDENZIALE
Secondo la definizione del 92
redatta dal Ministero
della Sanità, la Cartella Clinica è lo strumento informativo
individuale
finalizzato
a
rilevare
tutte
le
informazioni
anagrafiche e cliniche significative, relative ad un
paziente e ad un singolo episodio di ricovero.
Secondo l’Art.23 del Nuovo Codice di Deontologia
Medica, la cartella clinica va redatta in modo chiaro
con
puntualità e diligenza nel rispetto delle regole della buona
pratica clinica e deve contenere, oltre ad ogni dato
obiettivo relativo alla condizione patologica ed al
corso, le attività diagnostico terapeutiche praticate.
suo
Perché si possa comprendere appieno il valore legale di
tale documentazione, verranno riportati alcuni orientamenti
giurisprudenziali evidenziati da alcune sentenze della Corte
di Cassazione:
“ L a cartella clinica adempie la funzione di diario di
decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti,
per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al
loro verificarsi. Ne consegue che ( all’infuori
correzione di meri errori materiali) le modifiche
della
e le
aggiunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto
abbia agito per ristabilire la verità, perché violano le
garanzie di certezza accordate agli atti pubblici.(Cass.
Pen. 1983-1987).
“ L a valutazione dell’esattezza della prestazione medica
concerne anche la regolare tenuta della cartella clinica:
ove dalla sua imperfetta compilazione derivi l’impossibilità
10
di trarre utili elementi di valutazione in ordine all’accertamento
della causa della morte, le conseguenze non possono, in via di
principio, ridondare in danno di chi vanti un diritto in relazione
alla morte del creditore della prestazione sanitaria.
Più
specificatamente
la
possibilità
pur
rigorosamente
prospettata sotto il profilo scientifico, che la morte della
persona ricoverata presso una struttura sanitaria, possa essere
intervenuta per altre, ipotetiche cause patologiche, diverse da
quelle diagnosticate ed inadeguatamente trattate, che non sia
stato tuttavia possibile accertare neppure dopo decesso in ragione
della difettosa tenuta della cartella clinica o della mancanza di
adeguati riscontri diagnostici (anche autoptici), non
escludere la sussistenza di nesso etiologico tra la
vale ad
condotta
colposa dei medici in relazione alla patologia accertata e la
morte, ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a
provocarla (Cassazione Civile, III Sezione, 4 maggio-13 settembre 2000
n. 12103).
“ Le
omissioni
imputabili
al
medico
nella
redazione
della
cartella clinica rilevano come nesso etiologico presunto, posto
che l’imperfetta compilazione della stessa non può , in via di
principio, risolversi in danno di colui che vanti un diritto in
relazione alla prestazione sanitaria” . (Cassazione Civile III
Sezione, 21 luglio 2003 n. 11316.)
“ S i tratta di atto pubblico che esplica la funzione di diario
del decorso della malattia e di altri elementi clinici rilevanti,
sicché i fatti devono essere annotati contestualmente al loro
verificarsi. Inoltre la cartella clinica
una volta compilata e
sottoscritta, acquista il carattere della definitività con la
conseguenza che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e
le cancellazioni successivamente apportate integrano il reato di
falso materiale in atto pubblico, previsto e punito dall’art. 476
c.p. (Marinello, “ Medici tutelati solo da cartella clinica e
“ sì ”
dei pazienti in
“ Sole 24 ORE-Sanità 31 luglio-6 agosto
2001).
11
Vengono di seguito riportate a scopo esemplificativo,
le linee guida sulla cartella clinica, che sintetizzano i
requisiti fondamentali della documentazione
sanitaria e
che potrebbero essere adottate da questa Azienda:
Nella
documentazione,
per
ogni
singolo
atto,
devono
essere identificabili:
•
Il momento dell'accadimento e l'ora.
•
Gli autori, con firma e timbro.
•
Il
testo
deve
comprensibile
da
essere
tutti
chiaramente
coloro
che
leggibile
utilizzano
e
la
cartella clinica e a tal fine può essere utilizzato
lo stampatello.
•
Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella
clinica
contestualmente
al
loro
verificarsi
e
nell'immediata successione degli stessi.
•
I dati e gli eventi riportati devono essere veritieri
e corrispondenti a dati oggettivi.
•
Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non
sono consentite cancellazioni con gomma.
12
•
Per
gli
errori
commessi
durante
la
stesura,
in
caso
di
correzione da eseguire è necessario circoscrivere l’errore in
due parentesi, numerarlo, riportare a piè di pagina il numero
con
la
dicitura
“ Leggasi ”
e
scrivere
la
correzione
apportata, quindi apporre firma, data e timbro.
•
Per gli errori o le omissioni rilevati in epoca successiva è
necessario
porre
un
annotazione
che
ne
dia
esplicitamente
atto.
•
Ogni cartella identifica in modo univoco il ricovero; viene
aperta al momento dell'accettazione del paziente e chiusa al
momento della dimissione.
SCOPO E FUNZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
13
La
Cartella
Cinica
ha
lo
scopo
di
garantire
una
raccolta
organica e puntuale dei dati attinenti ad ogni singolo ricovero.
La raccolta articolata di informazioni, attinenti alle singole
persone ricoverate, è finalizzata all’assunzione di decisioni per
la soluzione dei relativi problemi di salute.
La cartella clinica della cui regolarità risponde il Direttore
della U.O.C. che ha in potestà di cura il paziente, deve essere
redatta su modelli messi a disposizione dall’Azienda e le relative
annotazioni
devono
essere
redatte
rispettando
cronologica, contestualmente agli eventi segnalati.
La cartella clinica deve accompagnare il
la
sequenza
paziente
trasferimenti
tra
le
diverse
UOC
dell’Azienda,
responsabilità della U.O.C. che cura il trasferimento.
sotto
nei
la
In sintesi, la Cartella Clinica ha la funzione di:
a) BASE INFORMATIVA
b) CONSENTE LA TRACCIABILITA’ documentale
attività svolte di:
1. Responsabilità delle azioni
per
le
diverse
2. Cronologia e tempistica delle stesse
3. Modalità di esecuzione.
c) FACILITA L’INTEGRAZIONE DI COMPETENZE MULTIPROFESSIONALI nel
processo diagnostico-terapeutico.
d) FONTE INFORMATIVA
1. Ricerca clinico-scientifica
2. Formazione operatori
3. Dati amministrativi e gestionali
4.
Dati medico-legali.
Trattandosi
infatti
di
documentazione
pubblica
di
fede
privilegiata, perché proviene da un pubblico ufficiale / pubblico
dipendente incaricato di un pubblico servizio nell’esercizio delle
sue funzioni, la cartella è un documento originale che costituisce
14
la fonte prima e autonoma di quanto in essa contenuto e permette
l’esercizio di diritti, nonché la tutela di legittimi interessi:
1. della Persona assistita
2. dell’Azienda che eroga l’assistenza
3. degli Operatori che agiscono.
DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
Cartella Clinica contiene, di norma, i seguenti documenti:
♦ Foglio
di
accettazione
/
rapporto
P.S./
richiesta
di
ricovero del medico.
♦ Copia dei referti inviati all’Autorità Giudiziaria.
♦ Copia
dei
rapporti
informativi
inviati
agli
Enti
competenti.
♦ Copia denuncia di malattia infettiva /notifica infezioni
ospedaliere.
♦ Eventuale verbale T.S.O.
♦ Scheda
RAD
(istituita
con
D.M.S.
del
28/12/91e
succ.integr. dal D.M.S. 26/7/93 e pratica attuazione nella
Regione Lazio con la D.G.R. n. 9158 del 2/12/93) da cui si
evince:
1. dati sulla struttura di ricovero e data.
2. dati anagrafici.
3. caratteristiche del ricovero.
4. motivo del ricovero.
♦ Dati anamnestici.
♦ Esame obiettivo.
♦ Ipotesi diagnostiche.
♦ Certificato di assistenza al parto.
♦ Scheda infermieristica.
♦ Scheda ostetrica.
♦ Dichiarazioni di consenso informato (relativo ad ogni atto
medico, anche
nell’ipotesi di minore, interdetto o incapace).
♦ Consenso al trattamento dei dati sensibili.
♦ Diario di degenza.
♦
Eventuali comunicazioni del Giudice di sorveglianza, nel
caso di paziente proveniente da Istituto Carcerario.
15
♦
Eventuali comunicazioni al Tribunale dei Minori, nei casi
di sospetta violenza o abuso fisico.
♦ Terapia.
♦ Consulenze specialistiche effettuate.
♦ Relazioni diagnostiche e terapeutiche.
♦ Scheda anestesiologica.
♦ Richieste trasfusioni.
♦ Registro operatorio (foglio di riferimento).
♦ Diagnosi finale o principale.
♦ Referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali.
♦ Referti di esami istologici.
♦ Lettera di dimissione al paziente ed al medico curante.
♦ S.D.O.
♦ Documenti relativi a prelievi e/o trapianti d’organo.
♦ Eventuale certificato di morte.
♦ Eventuali dichiarazioni esplicite relative al trattamento
in regime di Day Surgery, secondo
regolamento adottato dall’Azienda.
la
normativa
e
il
♦ Schede di consenso relative all’intervento di Day Surgery.
♦ Scheda per eventuale riconversione del ricovero: motivo e
sede del ricovero.
♦ Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del
paziente.
♦ Copia della domanda per lungodegenza e/o riabilitazione.
♦ Scheda
di
sorveglianza
post
operatoria
del
paziente
e
scheda per il monitoraggio e follow up post dimissione (nei
casi in cui l’Azienda attui uno screening per patologia).
♦ Ogni altro documento emesso in occasione dell’iter
diagnostico terapeutico relativo al ricovero, compresi
accertamenti
e
prestazioni
eseguiti
in
funzione
del
ricovero, anche effettuati in altra sede (acquisizione di
documenti sanitari). Tutta la documentazione opzionale che
il Dirigente medico compila o acquisisce con i dati e le
informazioni relative al paziente, una volta prodotta, deve
essere parte integrante della cartella clinica e rimanere ad
essa allegata.
FORMATO E SUPPORTO
Per la Cartella Clinica redatta su supporto
16
cartaceo, i fogli contenuti devono, salvo eccezioni autorizzate
dalla
Direzione
Sanitaria
–
Settore
Gestione
Dati
Sanitari
e
verifica congruità, essere in formato UNI-A4, numerati e intestati
con codice di cartella e dati del paziente; inoltre, vi deve
essere il titolo del documento cui si riferisce (anamnesi, esame
obiettivo, terapia, ecc.).
Infine, i modelli utilizzati nella Cartella Clinica devono
essere codificati per la loro tracciabilità.
La struttura deve essere modulare, con una parte generale
comune a tutte le Strutture Operative e parti specifiche per la
singole specialità.
STRUTTURA
A.
DATI AMMINISTRATIVI
1. Dati di identificazione della cartella clinica:
La cartella clinica va identificata con riferimento alla
normativa nazionale e regionale con la:
a) Identificazione dell’Azienda.
b) Identificazione del Presidio ospedaliero.
c) Codice della UOC di ammissione.
d) Codice di cartella clinica:
progressivo della pratica.
2. Dati della persona assistita
Compilazione
dell’anagrafica
anno
del
seguito
paziente
da
con
i
numero
campi
obbligatori e facoltativi individuati dalla Regione.
3. Dati amministrativi di apertura ricovero seguono
direttive Nazionali e Regionali.
le
E’ obbligatorio inserire in Cartella clinica il nome del
medico curante ed il nominativo e i recapiti dei familiari
(se indicato dalla persona assistita).
B.
INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE
1. Proposta di ricovero:
Il documento originale di proposta-prescrizione di ricovero,
redatto
sulla
modulistica
prevista
dalla
normativa
vigente,
è
17
parte
integrante
della
cartella
clinica
perché
costituisce
l’inizio dell’episodio di ricovero.
La proposta di ricovero può essere redatta da:
a) medico di medicina generale o pediatra di libera scelta
b) medico specialista convenzionato
c) medico ospedaliero
d) medico di struttura protetta
e) DEA (verbale di accettazione)
f) Guardia medica o 118
g) Libero Professionista
h) (Per T.S.O. e Interruzione volontaria di gravidanza accesso
come previsto dalla normativa specifica).
i) Per
i
ricovero
pazienti
trasferiti
ordinario
che
in
da
Day
altre
Surgery,
strutture,
il
sia
paziente
in
deve
essere
presentato
alla
struttura
accettante,
con
una
relazione e/o copia degli accertamenti sanitari, fino a quel
momento effettuati, che descrivano le condizioni cliniche
salienti ed i motivi che hanno portato al trasferimento in
atto.
2. Anamnesi:
-
Familiare, fisiologica, remota e prossima.
L’anamnesi
deve
comprendere
la
valutazione
di
sistemi/apparati correlati al problema del paziente oltre
alla scolastica suddivisione sopra riportata.
3. Motivo del ricovero:
Identifica in modo chiaro i problemi attuali del paziente,
per orientare le fasi successive del percorso del paziente:
descrizione del disturbo principale, con una sintesi clinica
che
riporti
i
sintomi,
le
condizioni,
il
sospetto
diagnostico, le indicazioni del medico o
elementi che hanno determinato il ricovero.
eventuali
altri
4. Esame Obiettivo:
L’esame obiettivo deve essere: mirato al problema, esteso ad
altri aspetti correlati, dettagliato e completo in base a
quanto ritenuto necessario.
5. Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi:
Sulla base dell’anamnesi
formulate
e
riportate
e
dell’esame obiettivo,
ipotesi
diagnostiche
vengono
e
/o
terapeutiche.
18
6. Pianificazione del processo di cura:
Sulla
base
delle
ipotesi
diagnostiche
e
dei
problemi
rilevanti, vengono individuate le procedure diagnostiche
terapeutiche assistenziali e riabilitative appropriate.
C. PROCESSO DI CURA
Decorso del ricovero:
E’ tutta la documentazione relativa al decorso del ricovero
del paziente.
-
Il trasferimento da una UOC per acuti ad un’altra, non
comporta la chiusura della cartella clinica, ma l’aggiunta
del diario e della modulistica propria della UOC che accoglie
il paziente.
Inoltre il trasferimento del paziente, comunicato attraverso
i registri del/la Coordinatore Infermieristico (Movimento
Degenti) all’Ufficio Spedalità, compare sul frontespizio
della cartella clinica e sulla SDO con il codice di reparto
della U.O.C. ricevente;
- Il
trasferimento
a
U.O.C.
di
R.R.F.
(recupero
e
riabilitazione funzionale) o lungodegenza da UOC per acuti
della stessa struttura, comporta la chiusura della cartella
clinica
e riapertura del ricovero nella stessa data di
dimissione.
Diario Clinico:
Il diario clinico deve essere compilato a cura del Medico del
reparto e il compilatore deve essere sempre identificabile.
Le informazioni contenute nel
documentare in maniera chiara
diario clinico servono a
e
accurata il percorso
diagnostico
terapeutico
del
paziente
con
tracciabilità
documentale, permettendo una visione completa del decorso,
delle
state
prestazioni erogate, della tempistica con cui sono
erogate e le motivazioni di scelta terapeutica e
procedurale.
Testimonia in modo dettagliato, la realizzazione e le relative
modifiche del piano diagnostico, terapeutico e assistenziale
del paziente.
Deve essere compilato specificando la data dell’osservazione e
il
medico
compilatore
deve
specificare
l’ora
in
cui
si
19
verificano eventi, o procedure, o si effettuano rilevazioni
dei parametri vitali del paziente.
In particolare nel diario clinico devono essere segnalate:
- tutte le variazioni delle condizioni cliniche del
paziente
- le eventuali modifiche portate al programma di cura con
la loro motivazione.
Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e
firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale ne ha
l’autorità.
Terapia Farmacologica:
Raccoglie i dati sulla terapia prescritta e somministrata al
paziente
clinica.
in
un
foglio
specifico,
allegato
Il foglio riporta i dati del paziente ed
diverse sezioni in base alle modalità di
alla
cartella
è suddiviso in
somministrazione
della terapia (orale, im/sc, endovenosa, infusione continua,
transdermica, aerosolterapia) con indicazione dell’esecutore
(personale infermieristico).
Trattandosi
di
prescrizioni
a
tutti
gli
effetti,
le
registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e
leggibile dal Medico.
Prescrizioni Nutrizionali
Foglio personale con
riportata
la
dieta
i dati del paziente in cui viene
enterale/parenterale
prescritta,
le
eventuali modifiche e all’avvenuta somministrazione:
tipo,
formulazione,
apporto
calorico,
modalità
di
somministrazione, durata, prescrittore/esecutore.
Trattandosi
di
prescrizioni
a
tutti
gli
effetti,
le
registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e
leggibile dal Medico.
Rilevazione parametri vitali
20
Nelle
cartelle
temperatura
e
cliniche
la
dell’Azienda,
rilevazione
giornaliera
generalmente
della
la
pressione
arteriosa, sono segnate nel diario clinico, se esistono altre
indicazioni da parte del Medico di reparto, (valutazione
della pressione arteriosa più volte al giorno, ecc.) verrà
iscritta nel foglio che ogni U.O.C.
giorno e le ore della rilevazione.
ha
elaborato
con
il
Il foglio di grafica della temperatura è allegato alla
cartella clinica e riporta la rilevazione dei parametri di
temperatura,
scariche
alviche,
drenaggi e quantità della diuresi.
medicazione,
controllo
Tutte le rilevazioni vanno datate (giorno e ora) e firmate in
modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha effettuate.
(Medico e infermiere).
DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA
La documentazione infermieristica è lo strumento cartaceo o
informatizzato che documenta la pianificazione dell’assistenza
elaborata ed attuata dall’infermiere per ogni persona assistita.
Modelli di documentazione di altre professioni sanitarie
eventualmente esistenti dovranno essere opportunamente integrati
nella Cartella Clinica. (Scheda di ostetricia con scheda parto
obbligatoria da inserire in cartella clinica).
Si raccomanda che la struttura della Scheda infermieristica
preveda le seguenti sezioni:
- raccolta delle informazioni anagrafiche e cliniche.
raccolta dei dati di assistenza infermieristica
identificazione dello stato del paziente e dei suoi bisogni.
formulazione degli obiettivi
alla competenza infermieristica.
terapeutici
con
limitatamente
pianificazione delle azioni e diario infermieristico con
la somministrazione della terapia firmate da colui il quale le ha
effettuate.
trasmissione sintetica dei problemi rilevanti per il
prosieguo dell’assistenza tra U.O.C. e al momento della dimissione
(Scheda di collegamento o dimissione).
- valutazione dei risultati.
firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha
sottoscritte.
21
RELAZIONI/CONSULENZE
La relazioni cliniche, relative a esami ematochimici ed a
prestazioni strumentali (di solito definite con il termine
improprio di “ referti” ) in originale sono conservate in ordine
cronologico nella cartella clinica eventualmente ordinati per
tipologia di esame.
La relazione della
registrata
nel
diario
visita
di
clinico,
consulenza
firmata
attualmente
dal
medico
che
viene
l’ha
effettuata, con indicazione dell’ora in cui viene effettuata.
A tal proposito, deve essere istituito un modulo specifico sul
quale sono registrati in modo ben leggibile:
- dal Medico di Reparto: il proprio nominativo e la data e
l’ora di richiesta,
clinicamente utile.
il
-
dagli Specialisti,
della visita.
quesito
e
ogni
altra
chiamati
in
consulenza:
informazione
la
relazione
Tale modello va inserito in Cartella Clinica.
firmate in modo chiaro e
leggibile da colui il quale le ha
effettuate.
REGISTRO OPERATORIO
In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Salute con
Nota prot.n. 900.2/2.7/190 del 14/03/1996 “ Il registro Operatorio
o il verbale di ogni intervento costituisce parte integrante e
rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà essere
compresa una copia di tale verbale ” .
DICHIARAZIONI DI VOLONTA’ DEL PAZIENTE
Consenso
privacy)
al
trattamento
dei
dati
sensibili
(tutela
della
- consenso informato
- consenso test HIV
La
decisione
di
eventuali
dimissioni
volontarie
viene
registrata e firmata dall’interessato nel diario clinico.
22
D. CHIUSURA DEL RICOVERO
La chiusura del ricovero comporta la chiusura della cartella
clinica con compilazione della SDO e redazione della lettera di
dimissione.
Il Responsabile
consegnare
Sanitaria,
della
U.O.C.
o
un
suo
delegato,
prima
di
la cartella clinica all’archivio della Direzione
deve esaminarla e apporre il timbro della UOC e
firmarla.
La Cartella
Clinica
deve
Sanitaria per l’archiviazione
successivi alla dimissione.
essere
centrale
depositata
entro
in
Direzione
quindici
giorni
La dimissione della persona assistita comporta la valutazione
finale, come presente nella SDO,
con la sintesi clinica e le
conclusioni diagnostiche da riportare nella prima pagina della
Cartella Clinica, con infine, la firma del Responsabile della UOC
o suo delegato.
E. LETTERA DI DIMISSIONE
Deve essere indirizzata al paziente e al medico curante.
E’ consegnata al paziente per gli eventuali appuntamenti
ambulatoriali o di post ricovero con le indicazioni dietetiche e/o
terapeutiche da seguire.
Una copia stampata e firmata è inserita in Cartella Clinica.
La lettera di dimissione deve fornire al Medico di medicina
generale o al Pediatra di libera scelta tutte le informazioni
necessarie per conoscere le circostanze di ricovero, l’iter
diagnostico, la terapia e le indicazioni per il proseguimento, gli
appuntamenti per i successivi esami e visite di controllo.
23
RESPONSABILITA’ DELLA CONSERVAZIONE
La cartella clinica è un documento con valore giuridico, cioè
“ u n atto pubblico di fede privilegiata ” e quindi deve essere
conservata in modo che non possa andare in mani non autorizzate e
perciò la sua conservazione deve essere garantita,
essere garantito che non venga persa o distrutta.
come
deve
Sono responsabili della conservazione:
Il Direttore medico di struttura complessa e per quanto di
competenza,
tutti
i
dirigenti
medici,
fino
alla
e
gli
consegna
in
archivio centrale.
Il
Coordinatore
infermieristico
infermieri
professionali della U. O. di ricovero
Il
Direttore
Sanitario
cui
attiene
la
diretta
vigilanza
sull’archivio centrale.
Il
che è tenuto
personale addetto all’archivio centrale
all’osservanza
delle
procedure
di
ricezione,
conservazione,
consultazione e circolazione degli atti documentativi.
ARCHIVIAZIONE
Il D.P.R. 128/69 art. 7 stabilisce la responsabilità del
Direttore della UOC sulla conservazione della cartella clinica,
fino all’invio presso gli archivi centrali. Tale responsabilità è
condivisa dal personale infermieristico ai sensi dell’art. 1 lett.
B del D.P.R. 14/3/74 n. 225.
Il Direttore della U.O.C. deve provvedere alla “ C onservazione
di tutta la documentazione clinica fino al momento della consegna
D.P.R. 128/69 art. 5,
agli archivi centrali” (art. 7). Il
stabilisce altresì, che il Direttore Sanitario è responsabile
della custodia della documentazione clinica dal momento in cui
questa perviene all’archivio centrale ed è tenuto a svolgere
un’attività di vigilanza sull’attività di tale struttura la cui
24
istituzione è resa obbligatoria in tutti gli ospedali, nell’ambito
dello stesso provvedimento normativo.
Il D.P.R. n. 1409/63 all’art. 30 prevede che le cartelle
cliniche siano conservate illimitatamente, per almeno 40 anni in
un archivio corrente e successivamente in una sezione separata di
archivio istituita dalla struttura sanitaria. La successiva
circolare del M.S. n. 61 del 19/12/86, conferma quanto riportato
nel D.P.R. 140963.
Qualora sia necessario trasferire le cartelle cliniche in una
sezione
separata
di
archivio,
prima
del
trasferimento,
è
necessario acquisire il nulla osta da parte della Soprintendenza
Archivistica e il nulla osta dei VV.FF.
I
Coordinatori
Infermieristici
istituiranno
quale annoteranno le cartelle cliniche
centrale con data e firma del ricevente.
un
consegnate
registro
sul
all’archivio
Qualora una cartella clinica (o qualsiasi documentazione
sanitaria: radiografie, elettrocardiogrammi, etc.) sia smarrita
prima della consegna alla Direzione Sanitaria , è fatto obbligo al
responsabile della U.O.C. di effettuare la denuncia di smarrimento
presso gli Organi di Polizia e consegnare copia della denuncia
alla Direzione Sanitaria.
In
caso
di
smarrimento
dopo
il
conferimento
all’archivio
centrale, è compito del Direttore Sanitario effettuare la denuncia
ai competenti Organi di Polizia.
E’
compito
del
Direttore
Sanitario
vigilare
sull’archivio
centrale della documentazione sanitaria e curare il rilascio agli
aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall’Amministrazione
e dalla normativa vigente, della copia delle cartelle cliniche e
di ogni altra certificazione sanitaria riguardante i pazienti
assistiti in ospedale.
Per la rilevanza giuridico-sanitaria della cartella clinica,
indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a
costituire preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere
storico sanitario ed epidemiologiche, gli atti documentali
originali, unitamente a tutti gli allegati, debbono essere
conservati illimitatamente.
COMPILAZIONE
25
Alla compilazione della cartella clinica concorrono quanti,
ciascuno per la parte di propria competenza e funzione, hanno
contatti col paziente.
Il dettato normativo del D.P.R. 128/69 e l’art. 24 del D.M.
5/8/77 individuano, rispettivamente nel Direttore della U.O.C.,
nel Direttore della Clinica Universitaria o Medico operante presso
case di cura private, i responsabili “ d ella regolare compilazione
della
cartella,
dei
registri
nosologici
e
della
loro
conservazione ” anche se resta implicitamente chiarito che la
compilazione viene materialmente svolta dai collaboratori medici e
dagli specializzandi, equiparati nella sostanza al personale
medico di reparto ai sensi del D.L. 25791 e, per quanto
esplicitamente
concesso
dal
mansionario,
dal
personale
infermieristico ai sensi degli artt. 1,4,6, del D.P.R. 14/3/74 n.
225,
a
cui
compete
inoltre
specificatamente
la
cartella
infermieristica.
CONTROLLI INTERNI DELLA CARTELLA CLINICA
La chiusura della cartella clinica deve avvenire al momento
della dimissione del paziente.
Il Direttore di U.O.C. o suo delegato, ha il compito di
verificare la corretta compilazione e tenuta della cartella ed al
momento della chiusura deve essere accuratamente controllato il
suo contenuto. La cartella deve essere sempre corredata della
firma del Responsabile della U.O.C. senza la quale risulta un atto
incompleto.
La
contenuto
Direzione
minimo
Sanitaria
standard
controlla
della
la
cartella
completezza
e
delle
di
un
informazioni
essenziali (diagnosi, codici nosologici, firme dei medici) nonché
dei requisiti di compilazione.
CONSULTAZIONE DOCUMENTAZIONE CLINICA PER MOTIVI DI
STUDIO
Il
personale
sanitario
interessato
ad
esaminare
la
documentazione clinica per motivi di ricerca e di studio, potrà
essere autorizzato alla consultazione
dietro specifica richiesta.
dal
Direttore
Sanitario
26
Nel
caso
trasferita
in
cui
all’archivio
la
documentazione
centrale,
non
sia
stata
ancora
l’autorizzazione
dovrà
essere
richiesta al Direttore dell’ U.O.C. responsabile del reparto. La
consultazione dovrà avvenire in locali idonei e tranne casi
eccezionali, non potrà essere rilasciata copia, che comunque non
dovrà riportare gli elementi identificativi dl paziente.
RIFERIMENTI NORMATIVI
COMPILAZIONE:
-
R.D. 30 settembre 1938 numero 1631 art. 24
D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 2 – 7
D.P.R. 14 marzo 1974 numero 225 (abrogato dalla legge 42/99)
Codice deontologico degli Infermieri art. 4.6., 4.7., 4.8.
- Nuovo codice di deontologia medica art. 26
SEGRETO:
- C.P. art. 622 – Violazione del segreto professionale
- C.P. art. 326 – Violazione del segreto d’ufficio
- Giuramento di Ippocrate
- Nuovo codice di deontologia medica art. 9 – 10 – 11
- Legge 31 dicembre 1996 numero 675 – legge per la tutela della
privacy.
- L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica
può condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione
del segreto professionale o di quello d’ufficio e a censure a
carico del proprio ordine o collegio professionale per
violazione del segreto professionale. Lo studente frequentatore
e il medico tirocinante in quanto non strutturati sono tenuti
al segreto professionale e non a quello d’ufficio.
RESPONSABILITA’ – CONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONE:
- Costituzione italiana art. 97
27
- DPR 30.9.63 n. 1409
- Legge 4.01.1968 n. 15
- D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 7, 2, 5
- Art. 830 C.C.
- Art. 2946 C.C.
- D.P.R. 14 marzo 1974 numero 225
- D.p.c.m. 11 settembre 1974
- Decreto Ministro per i Beni culturali e ambientali 29 marzo
1979
- Circolare Ministero della sanità 19 dicembre 1986
- E’ prevista la possibilità della microfilmatura: DPR 445/2000
- Nuovo codice di deontologia medica art. 10
OBBLIGHI ISTITUZIONALI:
- D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5
- Nuovo codice di deontologia medica art. 10 – 11
- D.Lgs.vo 30 GIUGNO 2003 n. 196 Codice in Materia di Protezione
dei Dati Personali
- In particolare, l’art. 92 ( “ Cartelle cliniche ” ) e l’art. 93
( “ Certificato di assistenza al parto ” )
del D.Lgs.196/2003
contengono specifiche disposizioni rilevanti ai fini
della
privacy.
S.D.O. – TARIFFE E FLUSSO INFORMATIVO:
9 D.M.
28/12/1991
istituzione
della
scheda
di
dimissione
ospedaliera
9 D.M. 26/07/1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi
degli istituti di ricovero pubblici e privati.
9 DGR
18/09/1995
n.
70
–1459
Determinazione
delle
tariffe
ospedaliere da riconoscersi agli erogatori pubblici e privati
del Servizio Sanitario Nazionale
9 DGR 25-29244 1/01/2000 aggiornamento del sistema di codifica
e di tariffazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera
9 D.M. 27/10/2000 n. 380 regolamento recante norme concernenti
l’aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui
dimessi degli istituti di ricovero pubblici e privati.
9 DGR
36-5380
25/02/2002
ridefinizione
delle
tariffe
per
l’attività ospedaliera.
28
9 DGR
n.
23-11243
riguardanti
del
9/12/2003
l’autorizzazione
modifiche
e
ed
integrazioni
l’accreditamento
delle
attività di day surgery SICADS (Società italiana di chirurgia
ambulatoriale e di day surgery Board della Qualità Sottocommissione
Cartella
Clinica)
(Minerva
Anestesiol
2000;66;927- 929).
BIBLIOGRAFIA

“ La
Gestione
Sanitarie ”
a
del
Rischio
cura
di
Clinico
nelle
Alessandra
Organizzazioni
Cinotti;
Il
Pensiero
Scientifico Editore; Roma ; Settembre 2004.

“ G estire il rischio clinico
per prevenire i conflitti ”
a
cura di Alessandra De Palma; Servizio Sanitario Regionale;
Emilia
–Romagna;
Azienda
Sanitaria
Locale
di
Modena;
Zadigroma Editore Roma; Luglio 2004.

“ C orso
di Formazione
Clinico”
Prevenzione e Gestione del Rischio
Agenzia di Sanità Pubblica Regione Lazio; Febbraio
2005.

Azienda U.S.L. RM H - POLO OSPEDALIERO H4
“ G estione della
Santina Medaglini
Cartella
Clinica ”
a
cura
Direttore Medico di Polo Ospedaliero H4 (Roma).

della
Dott.ssa
Albano Laziale
Azienda Ospedaliera Naz. Alessandria “ S anti ANTONIO e BIAGIO
e
CESARE
ARRIGO ” ;
Regione
Piemonte
-
“ Linee
Guida
sulla
Cartella Clinica” Rev. Del 13/02/2004.
29
LEGENDA:
R.M.:
Risk Management
UU.OO.CC.:
Unità Operative Complesse
U.O.C.:
Unità Operativa Complessa
U.O.:
Unità Operativa
A.D.R.:
Alternative Dispute Resolution
S.I.P.S.A.:
Sistema Informativo Prestazioni Sanitarie
CASS. PEN.:
Cassazione Penale
Scheda R.A.D.: Scheda Rapporto Accettazione Dimissione
S.D.O.:
P.S.:
Scheda Dimissione Ospedaliera
Pronto Soccorso
T.S.O.:
Trattamento Sanitario Obbligatorio
D.M.S.:
Decreto Ministero Sanità
D.G.R.:
Delibera Giunta Regionale
D.P.R.:
D.M.:
Decreto Presidente della Repubblica
Decreto Ministeriale
D.P.C.M.:
Decreto Presidente del Consiglio
D.L.:
Decreto Legge
D.Lgs.:
Decreto legislativo
R.D.:
C.C.:
Regio Decreto
Codice Civile
C.P.:
Codice Penale
D.E.A.:
Dipartimento Emergenza Assistenza
R.R.F.:
Recupero e Riabilitazione Funzionale
M.S.:
Ministero della Salute
VV. FF.:
Vigili del Fuoco
ARTT.:
Articoli
S.I.C.A.D.S.:
Società Italiana di Chirurgia Ambulatoriale e di
Day Surgery
30