Intossicazione da paracetamolo: Esposizione ripetuta

Intossicazione da paracetamolo: Esposizione ripetuta Stato maggio 2013 K. Faber, C. Reichert, Ch. Rauber‐Lüthy Paracetamolo (syn. acetaminofene, APAP) Note introduttive: ● Queste raccomandazioni sono valide SOLO nel caso di esposizione ripetuta. ● Tox Info Suisse ha bisogno del rapporto medico di decorso clinico affine di potere costantemente migliorare la qualità delle proprie raccomandazioni. Indice A Metabolismo e decorso clinico B Diagnostica C Terapia 1 Carbone attivo 2 N‐acetilcisteina D Protocolli di trattamento E Effetti e effetti collaterali da N‐acetilcisteina Bibliografia Tabella delle dosi per Fluimucil 20%® A. Metabolismo e decorso clinico Metabolismo: il paracetamolo viene metabolizzato prevalentemente nel fegato tramite coniugazione con l’acido glucuronico e il solfato. Una via metabolica secondaria avviene tramite citocromo P450 (soprattutto CYP2E1) in cui viene formato un metabolita reattivo (N‐acetil‐p‐benzochinonimine, NAPQI) che è la causa principale della tossicità del paracetamolo. Quest’ultimo viene inattivato nel fegato per mezzo il glutatione che, come donatore di gruppo SH, neutralizza i radicali liberi. Un danno epatico risorge nel caso in cui la concentrazione di glutatione disponibile è insufficiente oppure se le riserve di glutatione nel fegato sono esaurite. Decorso clinico: frequente malessere generale e sintomi gastrointestinali. Vengono temute un’insufficienza epatica fulminante con un aumento dei valori delle transaminasi (1000 ‐ 10000 U/l), compromissione della sintesi epatica (aumento dell’INR), acidosi e encefalopatia epatica. È descritto un coinvolgimento renale che in rari casi può essere isolato e che è reversibile. Documento di riferimento: Intossicazione da paracetamolo esposizione ripetuta
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B. Diagnosi 1) I livelli di paracetamolo non servono ad influenzare la decisione terapeutica. 2) Transaminasi, INR e creatinina come valori iniziali, controlli durante il decorso. 3) Se le varianti dei controlli sono diverse da quelle delle norme, inoltre: ABGA, controllo della funzionalità epatica di sintesi proteica (fattore V, VII). C. Terapia La misura prevalente da prendere per evitare un danno epatico è una terapia antidotale con la N‐acetilcisteina (NAC). 1. Carbone attivo D’intesa con Tox Info Suisse. 2. N‐acetilcisteina a) Indicazione D’intesa con Tox Info Suisse. b) Procedura all’inizio della terapia La NAC secondo Prescott dovrebbe essere somministrata completamente, indipendente‐
mente dai livelli di paracetamolo! Il nomogramma di Rumack‐Matthew non può essere usato per una somministrazione ripetuta! c) Procedura alla fine dello schema terapeutico Prima di terminare la terapia con la NAC: Solo i valori delle transaminasi sono determinanti. Se i valori sono <2 volte della norme più alta, si può fermare la NAC. Altrimenti bisogna continuare a somministrare la NAC in base all’ultima dose (6.25 mg/kg/h), fino a che i valori delle transaminasi sono distintamente regressivi (Controlli ogni 12 ore). D. Protocolli di trattamento Il protocollo di trattamento secondo Prescott con una durata di terapia di 20 ore è il più utilizzato in Svizzera. Per indicazioni particolari esiste anche un protocollo di somministrazione per orale con NAC (durata della terapia di 72 ore, secondo Rumack). A nostro avviso, non esistono più indicazioni per il protocollo di terapia endovenosa secondo Smilkstein. 1) Terapia endovenosa (Prescott): dose totale 300 mg/kg; durata totale 20 ore. 
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dose iniziale 150 mg/kg in glucosio 5% o NaCl 0.9% in 15‐60 min. seguita da 50 mg/kg in glucosio 5% o NaCl 0.9% in 4 ore (=12.5 mg/kg/h). seguita da 100 mg/kg in glucosio 5% o NaCl 0.9% in 16 ore (=6.25 mg/kg/h). 2) Terapia per orale (Rumack): dose totale 1330 mg/kg; durata totale 72 ore. 
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dose iniziale 140 mg/kg; seguita da 70 mg/kg ogni 4 ore, ripetuto 17x. Tabella dei dosaggi per Fluimucil 20%® per adulti e bambini vedi sotto. 2/5
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E. Effetti e effetti collaterali di N‐acetilcisteina Effetti: Il NAC aumenta la sintesi e la disponibilità di glutatione. Inoltre il NAC sostituisce il glutatione come donatore di gruppo SH in quanto si lega direttamente al NAPQI rendendolo non tossico. Il NAC favorisce anche la formazione dei metaboliti solfati non tossici. Il NAC possiede un ulteriore effetto epatoprotettivo date le sue azioni antinfiammatorie, antiossidanti e vasodilatanti. Perciò, il NAC è ancora efficace, anche se in modo meno importante (!), pure se è possibile iniziare la sua somministrazione solo 15 ore dopo l’assunzione del paracetamolo (Makin 1995). In pazienti con insufficienza epatica acuta su intossicazione da paracetamolo è indicata una terapia prolungata con il NAC (Harrison 1991). Effetti collaterali: Attenzione: l’insorgenza di effetti collaterali non è un motivo valido per interrompere definitivamente la terapia.  Terapia endovenosa: reazioni anafilattoidi (non è un’allergia!); misure: in caso di flush non sono necessarie misure particolari; in caso di orticaria somministrare un antistaminico e continuare con NAC; in caso di angioedema o broncospasmo diminuire la velocità dell’infusione, sospendere temporaneamente oppure passare alla terapia per orale. Possibili opzioni terapeutiche: antistaminico (ad es. clemastina = Tavegyl®), broncodilatatore (ad es. salbutamolo). La somministrazione del bolo su un lasso di tempo prolungato (durante 60 minuti) diminuisce la probabilità di reazioni anafilattoidi.  Terapia per orale: nausea, vomito (ha odore di uova marce).  Il NAC stesso può portare a un leggero incremento dell’INR, segno che non deve essere interpretato come obbligatoriamente dovuto a un‘insufficienza epatica. Bibliografia Adulti: 1.
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Tabella dei dosaggi per Fluimucil 20%® (Zambon Schweiz AG): (Fiala di 25 ml: 1 g = 5 ml). Come soluzione per l’infusione endovenosa si può utilizzare glucosio 5% o NaCI 0.9%. Schema di Prescott (per bambini e adulti) Peso INTRAVENOSO 1. Fase 2. Fase 3. Fase 150mg/kg durante 15‐60 min. 50 mg/kg durante 4 ore 100 mg/kg durante 16 ore ®
Fluimucil Glucosio 5% ®
Fluimucil NaCl 0.9% per 1 kg Fluimucil® Glucosio 5% Glucosio 5% NaCl 0.9% NaCl 0.9% 0.75 ml 3 ml 0.25 ml 7 ml 0.5 ml 7 ml 10 kg 7.5 ml 30 ml 2.5 ml 70 ml 5 ml 140 ml 15 kg 11.25 ml 45 ml 3.75 ml 105 ml 7.5 ml 210 ml 20 kg 15 ml 60 ml 5 ml 140 ml 10 ml 280 ml 25 kg 18.75 ml 100 ml 6.25 ml 250 ml 12.5 ml 500 ml 30 kg 22.5 ml 100 ml 7.5 ml 250 ml 15 ml 500 ml 40 kg 30 ml 150 ml 10 ml 300 ml 20 ml 600 ml 50 kg 37.5 ml 150 ml 12.5 ml 300 ml 25 ml 600 ml 60 kg 45 ml 200 ml 15 ml 400 ml 30 ml 800 ml 70 kg 52.5 ml 250 ml 17.5 ml 500 ml 35 ml 1000 ml 80 kg 60 ml 250 ml 20 ml 500 ml 40 ml 1000 ml 90 kg 67.5 ml 250 ml 22.5 ml 500 ml 45 ml 1000 ml 100 kg 75 ml 250 ml 25 ml 500 ml 50 ml 1000 ml Schema di Rumack (per bambini e adulti) PER ORALE ®
Peso FLUIMUCIL per 1 kg 140 mg/kg (dose di carico) 70 mg/kg (dose di mantenimento) 0.14 g = 0.7 ml 0.07 g = 0.35 ml 10 kg 1.4 g = 7 ml 0.7 g 15 kg 2.1 g = 10.5 ml 1.05 g 20 kg 2.8 g = 14 ml 1.4 g 25 kg 3.5 g = 17.5 ml 1.75 g = 8.75 ml 30 kg 4.2 g = 21 ml 2.1 g = 10.5 ml 40 kg 5.6 g = 28 ml 2.8 g = 14 ml 50 kg 7 g = 35 ml 3.5 g = 17.5 ml 60 kg 8.4 g = 42 ml 4.2 g = 21 ml 70 kg 9.8 g = 49 ml 4.9 g = 24.5 ml 80 kg 11.2 g = 56 ml 5.6 g = 28 ml 90 kg 12.6 g = 63 ml 6.3 g = 31.5 ml 100 kg 14 g = 70 ml 7 g = 35 ml pro 10 kg 1.4 g = 7 ml 0.7 g = 3.5 ml = 3.5 ml = 5.25 ml = 7 ml 5/5