scrivere chiaramente e in stampatello – grazie!
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scrivere chiaramente e in stampatello – grazie!
SCRIVERE CHIARAMENTE E IN STAMPATELLO – GRAZIE! Io sottoscritt__ : _________________________________________________________________________ Nat_ a: ________________________________________ Il: ____________________________________ Residente in Via/P.zza: ___________________________________________________________________ Cap: ______________________ Città: _________________________________________ Prov: _______ Tel/Cell: _________________________ E-Mail: ______________________________________________________________________________ Chiedo di iscrivermi o rinnovare la mia iscrizione al Fans Club “BUIO PESTO” in qualità di: (spuntare la voce interessata) □ Socio ordinario - Quota di iscrizione: € 15,00 □ Socio Under 14 - Quota di iscrizione: € 13,00 in omaggio ad ogni iscritto il gadget 2017!!!! Per chi lo desidera, saranno a disposizione i gadget degli anni precedenti, al costo di € 5.00 ciascuno: - CD “Coverlandia 1” - CD “Coverlandia 2” – CD “Coverlandia 3” – CD “Coverlandia 4” DVD “Videolandia 1” – DVD “Videolandia 2” - DVD “Videolandia 3” – DVD “60 70 80” Autorizzo inoltre l’Associazione, ai sensi del D.lgs 28 maggio 2012 n. 69 “Modifiche al codice di protezione dei dati personali ex D.Lgs. 196/2003”, a conservare e trattare i presenti dati personali, esclusivamente per i propri fini istituzionali. Data: ______________________________ Firma: ____________________________________________ Per i minorenni occorre la firma di un genitore o di chi ne fa le veci. Nome e cognome genitore: ______________________________________ Firma: _______________________________________ Il versamento va effettuato su: - Postepay N° 5333 1710 0750 5809 - Bonifico IBAN IT27Y0760105138273398273401 Intestato a: Piombo Monica (Segretaria del Fans Club), indicando come casuale: “Iscrizione/rinnovo Buio Pesto Fans Club" per l’anno 2017 Inviare questo modulo, compilato in ogni sua parte, assieme alla ricevuta di versamento a: [email protected]