scrivere chiaramente e in stampatello – grazie!

SCRIVERE CHIARAMENTE E IN STAMPATELLO – GRAZIE!
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Chiedo di iscrivermi o rinnovare la mia iscrizione al Fans Club “BUIO PESTO” in qualità di: (spuntare la voce interessata)
□ Socio ordinario - Quota di iscrizione: € 15,00
□ Socio Under 14 - Quota di iscrizione: € 13,00
in omaggio ad ogni iscritto il gadget 2017!!!!
Per chi lo desidera, saranno a disposizione i gadget degli anni precedenti, al costo di € 5.00 ciascuno:
- CD “Coverlandia 1” - CD “Coverlandia 2” – CD “Coverlandia 3” – CD “Coverlandia 4” DVD “Videolandia 1” – DVD “Videolandia 2” - DVD “Videolandia 3” – DVD “60 70 80”
Autorizzo inoltre l’Associazione, ai sensi del D.lgs 28 maggio 2012 n. 69 “Modifiche al codice di protezione dei dati
personali ex D.Lgs. 196/2003”, a conservare e trattare i presenti dati personali, esclusivamente per i propri fini
istituzionali.
Data: ______________________________ Firma: ____________________________________________
Per i minorenni occorre la firma di un genitore o di chi ne fa le veci.
Nome e cognome genitore: ______________________________________
Firma: _______________________________________
Il versamento va effettuato su: - Postepay N° 5333 1710 0750 5809
- Bonifico IBAN IT27Y0760105138273398273401
Intestato a: Piombo Monica (Segretaria del Fans Club), indicando come casuale:
“Iscrizione/rinnovo Buio Pesto Fans Club" per l’anno 2017
Inviare questo modulo, compilato in ogni sua parte, assieme alla ricevuta di versamento a:
[email protected]