ALLEGATO 1 MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTI PER

ALLEGATO 1
MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTI PER PERIODI DI RICERCA
ALL’ESTERO ATTINENTI ALLA TESI DI LAUREA
Al Vice Presidente
della Scuola di Lettere e Beni Culturali
Alma Mater Studiorum - Università di Bologna
Il/la sottoscritto/a...............................................................................................,
ai sensi dell’art. 1 DPR 403/1998, sotto la propria responsabilità e consapevole delle
sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace,
DICHIARA
 di essere nato/a……….……………………………………………
prov.………………………….
il ………………………….. e di essere residente a ………………………………..…………………..
prov. ............. c.a.p. ………………… via ………………………………………………………………….
telefono…………………. cellulare………………………… e-mail………………………………

di essere attualmente iscritto per l’a.a…………………. al …………… anno di corso
oppure
 di essere attualmente iscritto per l’a.a…………………. al …………… fuori corso
del corso di Laurea Magistrale in …………………………………………
numero di matricola ……………………………
 di non essere assegnatario di altra borsa comunitaria nello stesso periodo previsto
per lo svolgimento della ricerca all’estero.
CHIEDE
l’assegnazione del contributo:
 per la preparazione della tesi di laurea all’estero
per il periodo dal ………………… al ………………………..
presso ……………………………………………………………….
indicando come relatore …………………………………………
Dichiara di allegare alla presente i seguenti documenti in carta semplice, pena la
esclusione dalla selezione:
1.
domanda di partecipazione firmata e datata, pena esclusione, redatta su
apposito modulo (allegato n. 1);
2.
curriculum vitae, debitamente sottoscritto (allegato n. 2)
3.
autocertificazione, debitamente sottoscritta, dell’elenco degli esami sostenuti
con relativa votazione e numero di crediti;
4.
progetto di ricerca, in italiano, debitamente sottoscritto;
5.
attestazione rilasciata dall’ente ospitante (e-mail o lettera) dei contatti
intrapresi;
6.
autocertificazione, debitamente sottoscritta, di sufficiente conoscenza della
lingua e/o delle lingue necessarie per lo svolgimento della ricerca (allegato n. 3);
7.
fotocopia del documento di identità in corso di validità;
8.
modulo dei dati anagrafici, modalità di pagamento (allegato n. 4);
9.
modulo dei dati fiscali e previdenziali – modulo B (allegato n. 5);
10.
illustrazione delle ragioni e utilità del soggiorno presso sedi universitarie e/o
altre istituzioni proposte, approvazione scritta e firmata e attestazione dei
collegamenti istituzionali o contatti intrapresi all'estero in relazione al progetto
(indicazione dell’ente ospitante, nome del referente, indirizzo, e-mail, numero di
telefono, ecc.) da parte del relatore del progetto di tesi.
Si impegna a presentare entro un mese dal termine del soggiorno, pena restituzione
della somma erogata, la seguente documentazione:
1.
relazione dettagliata delle ricerche effettuate durante il soggiorno;
2.
dichiarazione del relatore della tesi attestante l’effettivo svolgimento
dell’esperienza formativa;
3.
certificato di arrivo e di termine del soggiorno rilasciato dalla istituzione
straniera sede delle ricerche.
Luogo e data, ________________________
Firma
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