modello 4 verbale estrazione lotteria

Al Comune di Rovigo
Settore Sicurezza
Alla Prefettura di Rovigo
OGGETTO: Lotteria organizzata da _________________________________________________
Comunicazione alla Prefettura e al Sindaco di Rovigo del _____________.
VERBALE D’ESTRAZIONE DEI PREMI
L’anno __________ il giorno ____________ del mese di _____________________alle ore ______
in Rovigo Via/P.zza ___________________________________ nei locali ___________________
___________________________________ sono presenti:
1)
il Sig. __________________________________ nato a ____________________________
il ____________________ e res. a ___________________________________________________
Via/P.zza _____________________________________ in qualità di _______________________
_______________________________________________________________________________;
2)
il Sig. __________________________________ nato a ____________________________
il ____________________ e res. a ___________________________________________________
Via/P.zza _____________________________________ in qualità di _______________________
_______________________________________________________________________________;
3)
il Sig. __________________________________ nato a ____________________________
il ____________________ e res. a ___________________________________________________
Via/P.zza _____________________________________ in qualità di _______________________
_______________________________________________________________________________;
Visto il regolamento, ritirati tutti i registri, nonché i biglietti rimasti invenduti, verificato che la
serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nella fattura d’acquisto, si
procede all’estrazione dei premi posti in palio, costituiti da:
1) _________________________________________________________________________;
2) _________________________________________________________________________;
3) _________________________________________________________________________;
4) _________________________________________________________________________;
5) _________________________________________________________________________;
6) _________________________________________________________________________;
7) _________________________________________________________________________;
8) _________________________________________________________________________;
9) _________________________________________________________________________;
10) _________________________________________________________________________;
11) _________________________________________________________________________;
12) _________________________________________________________________________;
13) _________________________________________________________________________;
14) _________________________________________________________________________;
15) _________________________________________________________________________;
16) _________________________________________________________________________;
17) _________________________________________________________________________;
18) _________________________________________________________________________;
19) _________________________________________________________________________;
20) _________________________________________________________________________;
1
I biglietti e o le cartelle non riconsegnati e nella fattispecie n°_________________________
_____________________________________________________________________________
sono dichiarati nulli agli effetti del gioco e di tale circostanza si è dato atto al pubblico prima
dell’estrazione.
L’estrazione ha avuto il seguente esito:
1) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
2) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
3) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
4) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
5) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
6) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
7) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
8) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
9) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
10) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
11) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
12) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
13) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
14) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
15) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
16) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
17) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
18) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
19) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
20) estratto: biglietto n° ____________ che vince ____________________________________;
Il Sig. ___________________________________________ si impegna a dare ampia pubblicità al
risultato dell’estrazione, mediante avvisi al pubblico, tenendo a disposizione dei vincitori i relativi
premi, per il periodo di giorni 30 (trenta) dalla data odierna. Si impegna altresì a presentare al
Comune di Rovigo – Comando Polizia Municipale la documentazione attestante l’avvenuta
consegna dei premi ai vincitori.
Si constata che dei n° __________biglietti, posti in vendita al prezzo unitario di € _____________
(_________________________________) ne risultano effettivamente venduti n° _____________,
con un conseguente ricavo di € ___________________ (_________________________________).
I biglietti rimasti invenduti che ammontano a n° ___________, e il responsabile della
manifestazione di sorte locale Sig. ______________________________________ si impegna a
distruggerli.
Completate le operazioni, si da atto che la manifestazione si è svolta regolarmente e che si è
conclusa alle ore ____________ del giorno____________________.
Il presente verbale viene redatto in triplice copia, dei quali uno alla Prefetture, uno al Sindaco e uno
all’Ente Organizzatore.
Rovigo, li _____________________
Firma del delegato del Sindaco
________________________
Firma del Rappresentante dell’Ente
_____________________________
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