raccomandazione N10

DIREZIONE STRATEGICA –
RISK MANAGEMENT
VIA ENRICO FERMI, 15 – 01100 VITERBO
TEL. 0761236726,
FAX 0761 236766
Raccomandazione interna n°10
Gestione appropriata della cartella clinica
Requisito
Criterio
Chiarezza della
compilazione
Puntualità
della
compilazione
Verità della
compilazione
Completezza
Non
modificabilità
Titolarità
Trasparenza
Conservazione
Deve essere leggibile in ogni sua parte:
non deve presentare lacune, deve essere esente da
aggiunte, abbreviazioni,
abrasioni. Deve riportare data e ora
dell’accertamento. Si raccomanda di tenere
sempre presente la consecutio temporum.
Ogni decisione/azione intrapresa deve
essere contestualmente trascritta in cartella. Mai
successivamente.
Ogni intervento deve essere annotato quando si
verifica.
Ci deve essere corrispondenza tra quanto
eseguito, quanto osservato e quanto scritto.
Effettiva trascrizione di ciò che si è obbiettivato.
Ogni atto deve essere firmato per consentire di
ricondurre al singolo operatore l’attività eseguita.
I dati contenuti in cartella non possono
essere modificati. L’errore materiale deve essere
circoscritto tra due parentesi, numerato e il
numero riportato in fondo pagina con la dicitura
“leggasi” riporterà la correzione apportata la firma
e il timbro di chi ha materialmente corretto.
Titolare della cartella è il diretto intestatario.
La cartella accompagna lo stesso in ogni suo
trasferimento interno ed esterno.
In caso di trasferimento verso strutture esterne, è
la fotocopia ad uscire e mai l’originale.
Il paziente, o suo delegato formale, può prendere
visione della cartella clinica e della
documentazione in essa contenuta in
qualunque momento.
È responsabilità del Direttore dell’U.O. fino alla
consegna alla Direzione Sanitaria.
Tale responsabilità è condivisa dal personale
infermieristico ai sensi dell’articolo 1 lett. B DPR
14 marzo 74 n° 225.
In caso di delegato, o di altra struttura
sanitaria e non, riporre sempre la cartella in busta
chiusa ed indicare sulla stessa busta chiaramente
“contiene dati sensibili”
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Revisione 1
Data 30/07/2012
Rischi
Contestazione medico legale.
Reato ipotizzabile di “falso
ideologico in atto pubblico”.
Garante della Privacy
11/04/2003.
Contestazione medico legale.
Le modifiche e le aggiunte (salvo
errori materiali) integrano un
“falso materiale”
(Corte di Cassazione).
Contestazione medico legale
Contestazione medico legale
Contestazione medico legale
Perdita di documentazione con
possibile contestazione di violata
custodia.
Contestazione: ipotesi di
violazione del diritto del titolare.
art. 21, capo IV, Codice di
Deontologia Medica
Contestazione medico legale
Violazione della privacy
Rilascio cartella
clinica da parte
della Direzione
Sanitaria
In caso di presenza di altre persone, oltre al
Violazione della privacy
Rilascio della
titolare,
consegnare
la
cartella
clinica
sempre
in
cartella clinica
busta chiusa.
allo sportello
NOTE: si consiglia di consultare la pagina http://www.asl.vt.it/gestRisk/riskManag/base.php