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ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI DI BORDO
DELLA MARINA MERCANTILE
16126 GENOVA
Stazione Marittima – Ponte dei Mille Tel. 010-267727 Fax 010-2517085
Codice Fiscale 80074240104
e-mail: [email protected]
Quote associative annuali:
- soci abilitati € 100,00
- soci supplenti € 70,00
 BONIFICO intestato a
Associazione Nazionale Medici di Bordo
IBAN: IT15J0617501592000000862680
BIC: CRGEITGG097
Banca Carige, Agenzia 36 00087
Stazione Marittima Ponte dei Mille 16126 Genova (Ge)
Richiesta associazione NUOVO SOCIO 
SOCI:
NUOVI SOCI:
SOCI CHE HANNO CAMBIATO INDIRIZZO O CHE
RICEVONO IRREGOLARMENTE LA POSTA:
1.
Compilare (in stampatello) tutte le voci
Compilare (in stampatello) tutte le voci e allegare breve curriculum , 2 fotografie formato tessera
Compilare (in stampatello) tutte le voci
NOME....................................................................................................... COGNOME .......................................................................................
SESSO: M
 -F 
NASCITA: DATA …………….…… PROV …...... LUOGO.....................................................................................................
COD. FISCALE
2.
RINNOVO ANNUALE 
ANNO LAUREA .......................................................................................
QUALIFICA PROFESSIONALE:
SPECIALISTA IN .........................................................................................................................................................................................................
LIINGUE CONOSCIUTE....................................................................................................................................................................................................
3.
DOMICILIO: VIA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CAP …………… PROV ……….. LOCALITÀ ………………………………………………………………………………………………………………………….
TEL.
FAX…………………………………………….
CELL ......................................................................................
INDIRIZZO E-MAIL ………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
Totale importo versato: €………………… In data .................................................. tramite:
 BONIFICO BANCA CARIGE, AGENZIA 36 00087 STAZIONE MARITTIMA-PONTE DEI MILLE 16126 GENOVA (GE)
IBAN: IT15J0617501592000000862680
X Il socio esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le attività della ANMB e in accordo con le finalità statutarie.
Inviare a Segreteria ANMB,
Stazione Marittima - Ponte dei Mille 16126 GENOVA
Tel 010267727 Fax 010-267727 DATA ................................ FIRMA ............................................................... E-mail: [email protected]

ALLEGARE COPIA DEL BONIFICO
Mod 005 Iscrizione Riscossione quota Associativa Medici ANMB Rev 1 ott/16