Carmine Salamone

Convegno di studio e approfondimento
CAPIRE PER PREVENIRE
Gli incidenti mancati
e la consapevolezza
del lavoratore
Relatore: Carmine Salamone
MARANELLO, 16 novembre 2016 dalle ore 14.30 alle ore 17.30
Le procedure tecniche e la rilevazione dei near miss
Agenda
•
Premessa
•
Cosa sono i Near Miss
•
Obbligo e procedure di
segnalazione (si/no)
•
Ostacoli alla segnalazione
•
Come favorire la segnalazione
•
Modelli di rilevazione (incident
Report)
•
Classificazione dei mancati infortuni
e priorità di intervento
•
Strumenti per la gestione dei Near
Miss
Tipologie di aziende in Italia
N.B. I lavoratori in Italia iscritti all’INAIL sono circa 17.000.000
circa 15.000.000 lavorano in aziende meno di 15 dipendenti
Tabella 4 – ripartizione n° dipendenti per aziende (anno 2012)
Le procedure tecniche e la rilevazione dei near miss
Cosa sono i near-miss
…episodi anomali e negativi che
non hanno determinato un vero e
proprio incidente con danni a
persone,
beni
aziendali
e
ambientali, ma che avrebbero
potuto provocare tali eventi,
evitati solo per circostanze
favorevoli e/o casuali.
A cosa servono i nearmiss
«L’esperienzadellavoratoreè
elementobasilarenel
completamentocoerente
dell’analisideirischilavorativi»
‐OPPORTUNITà‐
Definizione Near Miss
Near miss
La traduzione corretta sarebbe:
«Sinistro mancato»
L’uso che se ne fa è:
«mancato infortunio»
Fare attenzione all’uso del termine
QUELLI CHE NON RICORDANO IL PASSATO SONO
DESTINATI A RIPETERLO (George Santayana)
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Definizione Near Miss
Near miss
Almeno una volta nella vita
lavorativa, è capitato a chiunque di
trovarsi di fronte ad una situazione
dove si è arrivati a pensare:
“fortunatamente non mi sono fatto
nulla, ma poteva succedere che …”:
questa è proprio l’espressione
dell’esperienza
del
singolo
lavoratore necessaria a mettere in
evidenza
una
situazione
infortunistica che, fortunatamente,
non ha generato danno ma che
aveva tutte le potenzialità per farlo
7
Definizione Near Miss
Near miss –necessità di
segnalazione
È chiaro come questa situazione, più
grave di quella del solo rischio
valutato come potenzialmente tale,
debba
essere
immediatamente
segnalata, al fine di ricercarne le
soluzioni applicative nel più breve
tempo possibile.
Art.20 D.Lgs 81/2008 comma 2 lettera «e» ?
Art.19 D.Lgs 81/2008 comma 1 lettera «F» ?
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Definizione Near Miss
Quasievento
Evento senza esito (Near Miss) ‐
indica un “mancato incidente nato
da situazioni indesiderate e
impreviste che hanno determinato,
o avrebbero potuto determinare,
rischio di danno per le persone, le
cose e/o l’ambient e” o “episodi
anomali e negativi che non hanno
determinato un vero e proprio
incidente con danni a persone,
beni aziendali e ambientali, ma
che avrebbero potuto facilmente
provocare tali eventi, evitati solo
per circostanze favorevoli e/o
casuali”.
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Definizione Near Miss
Near miss
Quasievento
Si tratta di occasioni in cui un
evento si è realmente verificato
ma senza conseguenze negative,
in
pratica
accadimenti
che
avrebbero potuto ma non hanno,
per fortuna o per abilità di gestione
o perché non ha provocato
conseguenze avverse o originato
un evento dannoso per le persone,
strutture ed ambiente.
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Definizione Near Miss
Near miss
È un evento o insieme di eventi
che non hanno causato danni alle
persone anche se c’è mancato
poco
è un incidente a tutti gli effetti
Solo circostanze favorevoli hanno
evitato il peggio
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Esempio near miss
evitata collisione tra due aerei
12
Esempio near miss
Martello che cade da una impalcatura
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Quando near miss?
Near miss o incidente?
Confine sottile
e quando trattasi di:
• Sostanze liquide
• Sostanze chimiche
• Sostanze biologiche
• Sostanze gassose
Dovremmo valutare le diluizioniconcentrazioni?
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Quando near miss?
BS OH-SAS 18001
3 Termini e definizioni
……..
3.6 incidente senza infortunio
evento che ha dato origine ad un
incidente o che avrebbe potuto
condurre ad un incidente
NOTA: un incidente senza infortunio,
malattia, danno o altre perdite è anche
indicato con il termine "near- miss".
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Quando near miss?
BS OH-SAS 18001
Ricordiamo che l’utilità dell’ analisi degli incidenti è ribadita anche
dal punto 4.5.3.1 della norma BS OHSAS 18001:2007 relativa ai
sistemi di gestione della sicurezza e della salute sul luogo di
lavoro.
Riguardo alle indagini sugli incidenti si indica che in un SGSL
conforme alla norma
l'organizzazione deve stabilire, implementare e mantenere atti
ve procedure per la registrazione, l'indagine e l'analisi degli
incidenti allo scopo di:
a) determinare ponendo in evidenza le carenze del sistema di
gestione BS OH-SAS ed altri fattori che possano causare o
contribuire all'accadimento di incidenti;
b) identificare la necessità o il bisogno di un'azione correttiva;
c) identificare le opportunità di un'azione preventiva;
d) identificare le opportunità per un miglioramento continuo;
e) comunicare i risultati di tali indagini”.
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Quando near miss?
Distinguere sempre
INCIDENTI: solo danni materiali
INFORTUNI: anche danne alle
persone
Conseguenze diverse tra i due
eventi sia dal punto di vista legale
sia formale
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Definizione Near Miss
Piramide di Heinrich (1886-1962)
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Definizione Near Miss
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Definizione Near Miss
Piramide di Heinrich
in ITALIA
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Definizione Near Miss
Piramide di Heinrich
Visione globale
21
Near Miss
22
Near Miss
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Combinazione di eventi
«Formaggio svizzero»
24
Il verificarsi di un evento
Barriere organizzative e sistemi difensivi
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Prevenire un incidente
Imparare dagli errori
Almeno una volta nella vita
lavorativa, è capitato a chiunque di
trovarsi di fronte ad una situazione
dove si è arrivati a pensare:
“fortunatamentenonmisonofattonulla,
mapotevasuccedereche…”:
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Prevenire un incidente
Perché segnalare?
•
•
Favorire uno sviluppo della cultura della
sicurezza
Costruire «profili di rischio» per settore
Miglioramento continuo
Supportare l’apprendimento e
l’individuazione di soluzioni mediante
l’identificazione delle cause profonde degli
errori
Aiuta a utilizzare in maniera razionale
risorse preziose
Migliora la fiducia dei lavoratori
•
Premialità?
•
•
•
•
27
Prevenire un incidente
….Perché segnalare?
28
Prevenire un incidente
Ricorda sempre che:
29
Prevenire un incidente
Mettere a disposizione la propria esperienza
Senza subire pregiudizi
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Sfruttiamo l’esperienza
Come sfruttiamo l’esperienza?
Lenormativeprevedono:
D.Lgs. n.81/08,richiede“riduzione
deirischiallafonte…edun«quasi
incidente»evidenziasenzadubbioun
rischio:notoonuovochecomunque
richiedeunintervento”;
Ilavoratoridevonosegnalarele
situazionidipericoloart.20D.lgs
81/2008
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Sfruttiamo l’esperienza
Come sfruttiamo l’esperienza?
Lebuoneprassisuggeriscono:
LeindicazionidiBuonaTecnica,
dannocomeopportunaladefinizione,
approntamento,sviluppoegestione
dellasegnalazione“dell’infortunioo
incidentemancato”,o“Near Miss”,
eseguitaperiscrittoosuspecifico
modulo
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Sfruttiamo l’esperienza
Come sfruttiamo l’esperienza?
Lebuoneprassisuggeriscono:
Sisottolineal’importanzadel
procedurare,attivare,supportare,
condividere,incentivare,finanziare,
sviluppare,gestire,divulgare(e
altro),unsistemadisegnalazione
(reporting)degliincidenti/infortuni
mancati
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Reporting (Near Miss) - come apprendere dall’errore.
Reporting(Near Miss)‐ comeapprendere
dall’errore.
Questosistema,natonelsettore
aeronauticoperlasegnalazione
volontariaeconfidenzialedieventida
partedipilotiecontrolloridivoloper
migliorarelasicurezzaaerea,èstato
importatodaalcuniannidaisistemi
sanitarianglosassoni(Australia,Gran
Bretagna,StatiUniti).
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Reporting (Near Miss) - come apprendere dall’errore.
Reporting(Near Miss)‐ comeapprendere
dall’errore.
E’unamodalitàdiraccoltastrutturatae
volontariadellesegnalazionidegli
incidentienear missinmododafornire
unabasedianalisiperlapredisposizione
distrategieeazionidimiglioramento
atteaprevenireilriaccadimento nel
futuro.
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Reporting (Near Miss) - Efficacia.
Reporting(Near Miss)– Efficacia
L’efficaciadiunsistemadireporting
volontariodipendeda:
• Immunitàdaprocessidisciplinari
• Anonimato,ocomunqueinserimento
delnominativosolosubasevolontaria
• Feedbackrapido,facilmente
accessibileorientatoalproblema
• Reportssemplicidacapiree
diffondere
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Step Implementazione di un Near Miss.
Fasidiimplementazionediunnear miss
Lagestionedeinear misspuòessere
gestitainpiùfasi:
MACROFASI
• Identificazioneesegnalazione
• Valutazionedell’evento
• Applicazionediazionicorrettivee
preventive
• Azionidicontrolloeverifica
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Step Implementazione di un Near Miss.
Fasidiimplementazionediunnear miss
Ulterioresuddivisioneinfasi
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificazione
Segnalazione
Prioritizzazione
Informazionisull’accaduto
Identificazionedellecause
Identificazionedellesoluzioni
Informazione
Risoluzione‐tracciabilità
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Criticità di Implementazione di un Near Miss.
Criticitàdiimplementazionediunnear
miss
• Timorediriceverepregiudizi
• Timorediesseregiudicati
negativamente
• Difficoltànellasegnalazione
• Prassiburocratiche
• Pressionedeicolleghiaffinche non
segnali
• Perditadireputazione
• Percezionechesiapiùsemplicenon
segnalare
• Noncuranzadell’organizzazione
• Near‐Misspercepiticomeinutili
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Implementazione di un Near Miss.
Implementazionediunnear miss
Tuttiidipendentidevonoesserecoinvollti nel
cercaredirenderepiùsicuroilluogodilavoro
migliorandolecondizionidilavoroedi
produttività
Lasegnalazionedeveesserepercepitacome
un’opportunitàdicrescita
Eventualiincentiviperlapartecipazione
attiva
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Scheda analisi incidenti semplificata
Procedura semplificata per analisi incidenti Scheda analisi incidenti semplificata
Scheda analisi incidenti semplificata
Azienda
NEAR MISS Report n.06
Data 19/02/2014
O
Descrizione di cosa è successo e delle conseguenze:
una tubazione contenente gas metano in pressione viene accidentalmente urtata da un autoveicolo in marcia.
L’urto provoca una deformazione del tubo che tuttavia non cede
Grafico/foto/cause
la tubazione, contenente gas altamente infiammabile, non è adeguatamente contrassegnata e si trova in area
di transito di veicoli e automezzi con alto rischio di urto e danneggiamento
Valutazione priorità di intervento

Alto
Medio
Basso
Azioni predisposte
sostituzione della tubazione danneggiata, installazione di robuste transenne di protezione dal
rischio di urto e di cartellonistica di sicurezza
Le procedure tecniche e la rilevazione dei near miss
Raccolta dati dei near miss
•Banca dati
•Piattaforme informatiche
Banca dati near miss
“Programma Observer”
di Federchimica
ITALIA
http://www.programma-observer.it/Planning.aspx
Banca dati near miss
“Programma Observer” di Federchimica
scopo
Creazione di una banca dati (on–line e
gratuita) di Quasi- Incidenti
Diffondere la pratica dell’analisi dei QuasiIncidenti e la relativa diffusione delle
informazioni per migliorare le prestazioni di
Sicurezza dell’azienda
Banche dati near miss
Banca Dati «MARS»
Banca dati europea MARS – Major
Accident Reporting System
https://emars.jrc.ec.europa.eu/
i cui dati sono stati analizzati per
costruire curve di rischio sociale per
specifiche tipologie di eventi in
particolare esplosioni, incidenti
rilevanti.
Contiene in particolare rapporti di
incidenti e di near miss avvenuti in
aziende appartenenti alla UE, in
particolare aziende chimiche soggette
alla Direttiva Seveso (Seveso III-D.Lgs
152/2015).
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Banche dati near miss
Banca Dati «MHIDAS»
I dati contenuti nel database MHIDAS
– Major Hazards Incident Data System,
sviluppato dall’UK Health and Safety
Executive (HSE) è focalizzato alle
aziende che fanno uso di sostanze
pericolose (www.hse.gov.uk).
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Banche dati near miss
Banca Dati «FACTS»
Il database FACTS – Failure and
Accidents Technical Information
System sviluppato da TNO in
particolare si focalizza nell’ambito della
Direttiva Seveso settore chimico
(http://www.factsonline.nl).
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Analisi e Gestioni near miss
Gestione del rischio
Strumenti reattivi (dopo che si è verificato l’evento)
• AUDIT
• INCIDENT REPORTING
•
• ROOT CAUSE ANALISYS (analisi delle cause profonde)
Metodologia di indagine sistematica per la ricerca ed identificazione
dei fattori primari che causano variazioni della performance o che
contribuiscono al verificarsi di un evento avverso. Serve ad indagare
le radici di un problema, al fine di identificare le soluzioni più
appropriate.
• PROTOCOLLO DI LONDRA (Analisi Sistemica degli Incidenti
Clinici)
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Analisi e Gestioni near miss
Gestione del rischio
Strumenti proattivi (prima che si verifichi l’evento)
• FMEA (Failure Mode and Effect Analisys)
La FMEA è un metodo di valutazione qualitativa,
basato sull’analisi simultanea delle vulnerabilità
(fattori di rischio) del sistema, delle relative
conseguenze e dei fattori associati ad esse.
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Analisi e Gestioni near miss
Gestione del rischio
Altri Strumenti
FOCUS GROUP
In altri casi la valutazione di eventi avversi e near miss può
essere effettuata anche attraverso strumenti di più semplice
applicazione che presuppongono un minor impiego di
risorse come il focus group che è una metodologia tipica
della ricerca sociale proposta successivamente in sanità
che serve per identificare tutti gli aspetti di un problema
partendo dalle esperienze e dalle percezioni delle persone
che sono entrate in contatto con il problema.
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Scheda analisi incidenti e mancati incidenti
Scheda rilievi
Valutazione incidenti e mancati incidenti
Metodo di valutazione
1. Valutazione del Rischio e definizione
della priorità dell’azioni
Gravità potenziale - la gravità di un incidente o near miss può essere:
- Catastrofica
–
in
caso
di
morte,
disabilità
permanente,
spandimento/rilascio fuori dallo stabilimento, incendio/esplosione estesi.
- Seria – in caso di incidente significativo, spandimento/rilascio nello
stabilimento, incendio/esplosione.
- Moderata – in caso di infortunio con trattamento medico, attività limitata o
giorni di astensione dal lavoro, spandimento/rilascio moderato.
- Minore – in caso di infortunio con medicazione, senza accesso al
soccorso pubblico, spandimento/rilascio.
Frequenza - L’attività fonte di rischio viene eseguita:
- Da Continuativamente a più di 1 volta al giorno
- Da Giornalmente a 1 volta alla settimana
- Da Settimanalmente a 1 volta al mese
- Da Mensilmente a 1 volta all’anno
- Da Annualmente a meno frequentemente.
1. Valutazione del Rischio e definizione
della priorità dell’azioni
Severità Potenziale
Frequenza di esposizione
Catastrofico‐ morte, disabilità permanente, spandimento/rilascio fuori dallo stabilimento, incendio/esplosione estesi
Serio– incidente significativo, spandimento/rilascio nello stabilimento, incendio/esplosione
Moderato‐ infortunio con trattamento medico, attività limitata o giorni di astensione dal lavoro, spandimento/rilascio moderato
Minore‐ infortunio con medicazione, senza accesso al soccorso pubblico, spandimento/rilascio
Attività continua
Da giornaliera a 1 volta/sett.
Da settimanale a 1 volta/mese
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Medio
Medio Medio
Medio
Medio
Medio
Basso
Basso
Basso
Basso
Basso
Basso
Basso
Da mensile Inferiore a a 1 1 volta/anno volta/anno
Alto
Alto
1. Valutazione del Rischio e definizione
della priorità dell’azioni
Probabilità – la conseguenza dell’evento nel caso in cui il rischio non
sia tenuto sotto controllo é:
- Probabile (è fortuna se non si hanno conseguenze)
- Può capitare
- Poco probabile
Se la probabilità è alta, il Rischio potenziale aumenta di un livello.
Se la probabilità è bassa, il Rischio potenziale decresce di un livello.
NON SI DEVE RIDURRE il Rischio potenziale per gli incidenti e i near
miss le cui conseguenze possono essere catastrofiche
Indagine incidenti e mancati incidenti
Diagramma di Ishikawa
Diagramma di Ishikawa: è un diagramma di causa‐effetto usato durante la ROOT CAUSE ANALISYS per la rappresentazione grafica delle cause profonde di un problema al fine di identificare le soluzioni più appropriate
Indagine incidenti e mancati incidenti
Investigazione
TIPOLOGIA DI INVESTIGAZIONE
Causa apparente*
TIPOLOGIA DI EVENTO DA ANALIZZARE


Analisi della causa radice eseguita internamente allo stabilimento **






Analisi estesa della causa radice ***





Salute e sicurezza
Near Miss o incidenti con priorità “bassa” o “media”
First Aid


Assenza dal lavoro o Limitazione nella mansione
Trattamento medico
Near Miss con “alta priorità" ‐ incidenti EHS ricorrenti con "priorità media"
Sovraesposizione di igiene industriale
Evento di sicurezza di processo
Danni per la proprietà ≥ 7000 €



Morte
3 o più ricoveri ospedalieri
Incendio / Esplosione
Danni alla proprietà ≥ 70000 €



Ambiente
Sversamento di piccolo entità
Mancata conformità ambientale
Sversamento (PPG Categoria I)
Sversamento (PPG Categoria II)
Sversamento (PPG Categoria III) < 700000 €
Azione legale con impatto < 70000 €
Sversamento (PPG Categoria III) ≥ 700000 €
Azione legale con impatto ≥ 70000 €
* In questo caso non è necessaria la ricerca della causa radice mediante metodica indicata nel paragrafo 4.2.1. E’ sufficiente un
brainstorming le cui conclusioni saranno riportate nel sistema RDMS nell’apposita sezione “aggiungere indagine”.
** In questo caso è necessaria la ricerca della causa radice mediante metodica indicata nel paragrafo 4.2.1. Tale analisi coinvolge
esclusivamente personale interno all’azienda.
*** Tale analisi deve coinvolgere anche figure esterne all’azienda e necessità di immediata comunicazione al dipartimento legale.
Indagine incidenti e mancati incidenti
Strumenti di analisi: caso clinico
Scheda analisi incidenti e mancati incidenti
Root cause analisys 5 W
Scheda analisi incidenti e mancati incidenti
Root cause analisys 5 W
Scheda analisi incidenti e mancati incidenti
Root cause analisys 5 Why
Scheda analisi incidenti e mancati incidenti
Root cause analisys 5 Why
Scheda analisi incidenti e mancati incidenti
Root cause analisys 5 Why
Scheda analisi incidenti e mancati incidenti
Scheda rilievi
Indagine incidenti e mancati incidenti
Strumenti di analisi
Indagine incidenti e mancati incidenti
Strumenti di analisi
4 M Ishikawa
Dinamica degli incidenti
Eventuale Sottotitolo
Il formatore preparare una breve
presentazione su un argomento
privilegiando la formazione alla
sicurezza sul lavoro.
Esempio di elenco:
• Punto 1
• Punto 2
• Punto 3
69