Denuncia inizio attività per avvio struttura veterinaria pubblica e

STRUTTURE VETERINARIE
Denuncia inizio attivita’ studio veterinario-ambulatorio veterinario-clinica-casa di cura
veterinaria-ospedale veterinario-laboratorio veterinario di analisi
( Art.12 L.R. 6 marzo 2009 n.7 “Disciplina delle strutture veterinarie pubbliche e private”
Al Responsabile SUAP
Del Comune di Calcinaia
Il/la sottoscritto/a
Cognome_____________________________Nome___________________________
C.F.__________________________________________
Data di nascita________________Cittadinanza______________________________
Luogo di nascita:
Comune__________________________________(prov._____)
Stato_________________________
Residenza:
Comune_________________________________(prov._______)
Via/P.zza _____________________________n.______CAP_____
Tel.______________________
 titolare della omonima impresa individuale
PARTITA IVA___________________________ C.F._________________________
con sede legale nel Comune di_________________________prov._____________
Via/P.zza_________________________n.___________CAP____________
Tel._______________________
Iscritta al registro Imprese della Camera di Commercio di_________________
al n.____________dal__________________
 legale rappresentante della Società
 procuratore della Società abilitato alla presentazione della stessa DIA come
da atto n._____________ del
CF_____________________
P.IVA________________________
denominazione o ragione sociale_______________________________________
con sede legale nel Comune di______________________prov.________________
Via/p.zza_____________________n.___________CAP____________
Tel.____________________
Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di_______________________
al n.______________ dal________________________
sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli
atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste
dall’art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti
DICHIARA
ai sensi dell’art. 12 della L.R. 6 marzo 2009 n.7
l’AVVIO dell’attività di:
 STUDIO VETRINARIO
 AMBULATORIO VETERINARIO
 CLINICA-CASA DI CURA VETERINARIA
 OSPEDALE VETRINARIO
 LABORATORIO VETERINARIO DI ANALISI
ubicato in Calcinaia, Via/P.zza________________________________n.______________
con inizio effettivo dell’attività
 dalla data di presentazione della presente dichiarazione;
 a far data dal_____________________;
 dalla presentazione della successiva comunicazione di inizio effettivo dell’attività
A tal fine
DICHIARA
-
di essere a conoscenza di quanto previsto dalla normativa regionale relativamente all’attività
sopra indicata;
-
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui
all'art. 10 della Legge n. 575/1965;
-
che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall’art. 4 della L.R. 6 marzo 2009 n.7
“Disciplina delle strutture veterinarie pubbliche e private”;
 che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dal comma 2 dell’art.5 della L.R. 6 marzo
2009 n.7 (nel caso di studio veterinario);
 che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall’art.6 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 (nel
caso di ambulatorio veterinario);
 che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall’art.7 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 (nel
caso di clinica-casa di cura veterinaria);
 che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall’art.8 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 (nel
caso di ospedale veterinario);
 che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall’art. 9 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 (nel
caso di laboratorio veterinario di analisi);
-di essere in possesso dei requisiti professionali per lo svolgimento dell’attività:
-laurea in medicina veterinaria conseguita presso
di_________________________ il___________________;
l’Università
degli
Studi
-abilitazione all’esercizio della professione conseguita presso l’Università degli Studi
di___________________ il_____________________;
-di essere iscritto dal_________________ al n°______ dell’Ordine Provinciale dei Medici
Veterinari;
-di aver ottenuto il parere favorevole dell’Ordine Provinciale dei Medici veterinari;
-di essere direttore sanitario della struttura (in caso contrario indicare altro nominativo e
compilare l’allegato……..);
-che la struttura risulta urbanisticamente conforme come da allegato C);
-che i locali rispettano le norme vigenti in materia igienico-sanitaria, edilizia, urbanistica,
sicurezza e di destinazione d’uso, rumore;
-di avere la disponibilità dei locali a titolo di ___________________
Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del
D.lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa.
Allegati:
-Estratto di PRG;
-parere favorevole Ordine Provinciale Medici Veterinari;
-relazione contenente una breve descrizione dell’attività che si intende svolgere e delle relative
procedure;
-planimetria dei locali in scala 1.100, con indicate misure, superfici e destinazione d’uso dei
locali;
-relazione attestante i requisiti della struttura richiesti dalla L.R. 6 marzo 2009 n.7;
-documentazione ed informazioni indicate nella deliberazione Giunta Regionale Toscana
6/06/2005 n.625 relativamente alla tipologia dell’attività intrapresa;
-dichiarazione dei soci (allegato A- solo in caso di società);
-dichiarazione del direttore sanitario (allegato B- solo se diverso dal sottoscrittore)
-modello di autocertificazione di conformità urbanistica-edilizia (allegato C)
-CPI o approvazione del progetto con dichiarazione inizio attività (nel caso di struttura soggetta
a CPI)
-documentazione relativa al rispetto delle norme in materia di acustica;
-copia fotostatica del documento di identità del richiedente;
-carta/permesso di soggiorno (nel caso di cittadino extracomunitario)
data_____________________
Firma_______________________
Allegato A
DICHIARAZIONE DEL SOCIO
Il/la sottoscritto/a____________________________________________________
Nat___a_________________________________(______) il__________________
Residente in___________________________Via__________________ n._______
Cittadinanza__________________________ C.F.______________________________
n. Tel._______________________ e-mail___________________@__________________
nella sua qualità di socio della Società_______________________________________
consapevole che, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, il rilascio di dichiarazioni false, la
falsità negli atti e l’uso di atti falsi, comporta l’applicazione di sanzioni penali, nonché la decadenza
di benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non
veriteria, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. sopra citato
DICHIARA
-che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art.10 della legge 31.05.1965 n.575 (antimafia);
-di essere in possesso dei requisiti professionali per lo svolgimento dell’attività:
-
laurea in medicina veterinaria conseguita presso l’Università degli Studi
di_________________________ il________________________;
abilitazione all’esercizio della professione conseguita presso l’Università degli Studi
di__________________________________________________;
di essere iscritto dal________________________ al n.________________
dell’Ordine Provinciale di medici veterinari;
di aver ottenuto il parere favorevole dell’Ordine Provinciale di medici Veterinari.
Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del
D.lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per
il quale la presente dichiarazione è resa.
Allegati:
-copia valido documento di riconoscimento;
-parere favorevole ordine Provinciale Medici Veterinari;
-copia permesso/carta di soggiorno (solo nel caso di cittadini extracomunitari)
Data______________________
Firma________________________
Allegato B
DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE SANITARIO
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________
nat___ a______________________________(_____) il_____________________
residente in______________________________ Via_____________________n.______
cittadinanza___________________________C.F.________________________________
n. tel.__________________________ e-mail________________@________________
nella qualità di:
 dipendente
 socio
della ditta_______________________________________
DICHIARA
DI ESSERE IL DIRETTORE SANITARIO della struttura veterinaria nonché, sotto la
propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti
falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.47 D.P.R. n.445/2000 e la
decadenza dai benefici eventualmente conseguiti:
-che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art.10 della legge 31.05.1965 n.575 (antimafia);
-di essere in possesso dei requisiti professionali per lo svolgimento dell’attività:
-
laurea in medicina veterinaria conseguita presso l’Università degli Studi
di_________________________ il________________________;
abilitazione all’esercizio della professione conseguita presso l’Università degli Studi
di__________________________________________________;
di essere iscritto dal________________________ al n.________________
dell’Ordine Provinciale di medici veterinari;
di aver ottenuto il parere favorevole dell’Ordine Provinciale di medici Veterinari.
Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all’art.13 del D.lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che
i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa.
Allegati:
-copia valido documento di riconoscimento;
-parere favorevole ordine Provinciale Medici Veterinari;
-copia permesso/carta di soggiorno (solo nel caso di cittadini extracomunitari)
Data______________________
Firma________________________
Allegato C
CONFORMITA’ URBANISTICO-EDILIZIA
Il/la Sottoscritto/a________________________________________, consapevole delle conseguenze
amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, (Testo unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa),
DICHIARA
-che la destinazione d’uso dei locali in cui intende svolgere l’attività, ai sensi dell’art.59 della L.R. 3 gennaio
n.1, è la seguente:_________________________________________________, ed è conforme al progetto
di cui alla Licenza Edilizia n.___/ Concessione edilizia n.____/ Permesso di costruire n.___/ Dia
n.________;
-che la planimetria dei locali, allegata in copia, corrisponde all’ultimo progetto agli atti dell’Amministrazione
Comunale;
-che per l’unità immobiliare è stata depositata attestazione di agibilità in
data____________________________ (indicare la data di presentazione/rilascio agibilità, oppure specificare che
trattasi di immobile realizzato anteriormente al 1934);
-che per l’unità immobiliare, ai sensi della legge 9 gennaio 1989 n.13, è richiesto e garantito il requisito di
( specificare se trattasi di adattabilità/accessibilità/visitabilità);
Data_________________________
Firma del proprietario
______________________________
Firma del Tecnico
_____________________________