Il posizionamento del drenaggio toracico in sala operatoria

Il posizionamento del drenaggio
toracico in sala operatoria
Dr.ssa Daniela Codrich
Inf. Sara Cherti
Le scelte da fare
Il tipo di drenaggio
Le dimensioni del drenaggio
La tecnica di inserimento (dipende
dal tipo)
La sede del posizionamento
Aspirazione sì o no?
La scelta del tubo di drenaggio
Diversi tipi
Tipo trocar (Argyle)
Meno costoso, maggiori
complicanze
Più doloroso sia nelle manovre
di inserimento,che in
permanenza
Tipo Pig Tail
Sistema di posizionamento
mediante filo guida e
dilatatori, meno traumantico
nell’inserimento, più morbido
La scelta del tubo di drenaggio
Tipo Pleuracath o
Plastimed
Il tubo, generalmente sottile, è
posizionato all’interno di un ago
con punta tagliente.
Di uso neonatale ma anche
pediatrico ed eventualmente
adulto
La scelta delle dimensioni del tubo
di drenaggio
Diverse misure: dal 6-8 Ch del
Pleuracath ai grossi Argyle 36-40 Ch
dell’adulto.
Una volta si tendeva ad usare
drenaggi molto grossi per paura di
ostruzioni del lume da coaguli,
fibrina etc.
La scelta della tecnica di
inserimento
La tecnica di inserimento con trocar
o a dito
La scelta della tecnica di
inserimento
la Tecnica di inserimento con
metodo Seldinger dei Pig Tail.
La nostra scelta Evidence Based
La nostra scelta Evidence Based
La nostra scelta Evidence Based
PREFERIRE DRENAGGI PICCOLI TRA
8-14 FR
POSSIBILMENTE INTRODOTTI SU
FILO GUIDA (TECNICA SELDINGER)
TIPO PIG TAIL
Dove inserire il drenaggio
2-3° spazio intercostale
anteriormente
sull’emiclaveare
(evacuazione di aria)
Può essere usato ma non
raccomandato perché lascia
brutte cicatrici ed è facile a
strappi specie nei bambini.
4-5° spazio sull’ascellare
media (evacuazione di
liquido).
Quello più usato sia per
liquidi che per aria
La nostra scelta Evidence Based
“Safe triangle”: tra
margine ant gran
dorsale, margine
posteriore grande
pettorale, tra linea
passante per
capezzolo e apice
inferiormente
all’ascella
La nostra scelta Evidence Based
Raccomandazioni BTS 2003 e 2005
Radiografia pre inserimento
Possibilmente ecoguidato per diminuire
le complicanze
Radiografia di controllo post
inserimento
Quando aspirazione, caduta o valvola
di Heimlich
Pneumotorace: caduta o valvola di
Heimlich e se non si risolve entro 48 h
sistema in aspirazione tra -5 e -10cm
H20
Quando aspirazione, caduta o valvola
di Heimlich
Versamenti pleurici: non ci sono
chiare evidenze ma le BTS del 2005
raccomandano lieve aspirazione tra
-5cm H2O e -10 cm H2O.
Anche drenaggio a caduta è
accettato
Cose da non fare
Clampare un drenaggio che
gorgoglia
Evacuare troppo rapidamente
versamenti importanti ( possibile
edema polmonare da riespansione)
Nei bambini clampare un ‘ora dopo
aver evacuato 10ml/kg, negli adulti
dopo circa 1,5L (BTS 2005)
A questo punto entra in sala il paziente
e la sua documentazione..
Documentazione clinica: consensi,
Check list, immagini radiologiche
Ed entra in sala il personale…
Anestesista
Chirurgo
Infermieri di anestesia,
strumentista, infermiere di sala
Radiologo con l’ecografo
La preparazione del paziente sul letto
Paziente semiseduto, circa
a 45°-60°, lievemente
girato sul lato sano in
modo da esporre quello da
pungere, braccio sollevato
per aprire gli spazi
intercostali
Sedazione, monitoraggio
dei parametri vitali.
Ecografia per individuare il
punto di puntura
La preparazione del materiale e dello
strumentario per campo sterile
COPPETTA x disinfettante iodato
“DIPINGINI” x disinfettare cute
PANNO CARTA x asciugare la cute prima di applicare il telino con il
buco
TELINO CON BUCO x circoscrivere campo chirurgico
GARZETTE STERILI x mantenere pulito il campo e x medicazione
COPRISONDA PER ECO x controllare ecograficamente l’inserimento del
drenaggio
PENNA DERMOGRAFICA x segnare il punto individuato via eco da
pungere
SIRINGA 10ML CON AGO DA INSULINA x l’anestesia locale
SIRINGA DA 50ML LUER-LOCK x lavaggio/aspirazione
PORTAGHI x borsa di tabacco e per fissare il drenaggio toracico
PINZA CHIRURGICA
FORBICE
FILO SETA 3/0
KIT DRENAGGIO TORACICO
Il kit per inserimento drenaggio pig tail
-AGO x attraversare i tessuti ed
arrivare alla zona da drenare
-SELDINGER anima metallica che
viene inserita attraverso l’ago una
volta posizionato
-BISTURI x allargare il punto di
inserzione
-DIVARICATORE serve anch’esso
per allargare il punto di inserzione
-MANDRINO di materiale plastico
che viene inserito nel drenaggio
toracico per rettilinizzarlo
-DRENAGGIO TORACICO
-VALVOLA DI HEIMLICHLa valvola
di Heimlich è infine una valvola
unidirezionale meccanica (detta a
becco d’anatra)
Il sistema di raccolta a valvola d’acqua
ed aspirazione-AQUASEAL
E’ un sistema a 3
camere
Camera di raccolta del
materiale drenato
Valvola ad acqua
Camera di aspirazione
Aquaseal
SIRINGA PER RIEMPIMENTO DELLA CAMERA
VALVOLA AD ACQUA
TUBO DI
CONNESSIONE AL
DRENAGGIO
TORACICO
VALVOLA DI
SFOGO DELLA
PRESSIONE
NEGATIVA
CAMERA DI
RACCOLTA DEL
DRENATO
COLLEGAMENTO CON
L’ASPIRATORE
ACCESSO PER
RIEMPIRE LA CAMERA
DI CONTROLLO
DELL’ASPIRAZIONE
VALVOLA
OPEN (aspirazione)
/ CLOSE (a caduta)
CAMERA PER IL
CONTROLLO
DELL’ASPIRAZIONE
VALVOLA AD ACQUA
Preparazione dell’AQUASEAL
1. TOGLIERE L’INVOLUCRO
ESTERNO ED APRIRE IL
PRIMO FOGLIO SENZA
TOCCARE L’INTERNO
2. L’INFERMIERE ‘VESTITO’
PRENDE STERILMENTE IL
CONTENUTO, LO APPOGGIA SU
UNA SUPERFICIE E SCARTA IL
CONTENUTO CREANDO CON IL
FOGLIO UN CAMPO STERILE
3.RIMUOVERE LA PLASTICA PROTETTIVA E
RUOTARE IL SUPPORTO ALLA BASE DI 90° PER
MAGGIOR STABILITA’
Preparazione dell’AQUASEAL
4. PIEGA IL TUBO
CHE COLLEGA LA
SIRINGA
ALL’AQUA-SEAL
5. RIEMPI LA SIRINGA
CON CIRCA 45ML DI
LIQUIDO STERILE
6. RADDRIZZARE IL
TUBO E FAR SCENDERE
IL LIQUIDO A RIEMPIRE
LA CAMERA A
VALVOLA AD ACQUA E
CHIUDERE LA LEVETTA
7. IN BASE A
PRESCRIZIONE RIEMPIRE
LA CAMERA PER IL
CONTROLLO
DELL’ASPIRAZIONE E
CHIUDERE IL TAPPO
BIANCO
A questo punto tutto è pronto… VIAA!!
Anestesia locale
Inserimento Seldinger
Puntura esplorativa con ago
lungo
Inserimento dilatatore su Seldinger
Inserimento drenaggio
Inserimento del pig tail
mandrinato sul filo guida
Evacuazione del liquido :
ATTENZIONE ALLA
POSIZIONE DEL 3 VIE!!!
Ancoraggio del drenaggio
ANCORARE CON BORSA DI
TABACCO!!!
ANCORARE CON PONTE DI
CEROTTO FIXOMUL O ROSSO!!!
Come posizionare paziente e
drenaggio
Sistema di raccolta posto sotto il
livello del torace.
Paziente semiseduto
Non fare troppe anse del tubo
La gestione fuori..cosa controllare
Alcuni possibili problemi
Si sraccorda il tubo di drenaggio
ricollegarlo immediatamente se ancora
sterile, cambiare Aquaseal se sporco.
Sarà entrata aria nella pleura: valutare
paramentri respiratori
Comunque quando si ricollega il
sistema l’aria verrà espulsa.
Alcuni possibili problemi
Si rovescia il sistema di raccolta
Rimetterlo in posizione e verificare i
livelli di acqua del sistema a valvola e
della camera di aspirazione : se non
significative variazioni non si fa nulla.
In caso contrario, cambiare dispositivo.
Alcuni possibili problemi
Non ci sono oscillazioni del menisco
nella camera della valvola ad acqua
Provo a far tossire il bambino
Valutare posizione Aquaseal: troppo alto?
Valutare possibile occlusione tubo e
considerare eventuale lavaggio
Controllare la posizione del Tre-Vie!!
Valutare possibile dislocazione del
drenaggio
Possibile guarigione!!!
Alcuni problemi
Trovo il drenaggio sfilato…
Mettere subito medicazione occlusiva e
compressiva sul punto d’inserzione
(tipo garza ripiegata e Tegaderm),
controllare i paramentri e chiamare il
chirurgo o rinaimatore.
Alcuni problemi
Quanta pressione di aspirazione
dal sistema a muro:
Una volta definita la pressione massima
di aspirazione mediante la colonna
d’acqua nella terza camera,
l’aspirazione da applicare è quella
minima che fa gorgogliare la colonna di
aspirazione.
BISOGNA AVERE DISPOSITIVO DI REGOLAZIONE
PRESSORIO