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Estratto da Il Fisioterapista 3-2013
BIOMEDICAL STATISTICS & CLINICAL EPIDEMIOLOGY
Revisioni sistematiche
Massimo Bitocchi
Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Therapist – IFOMPT, Loreto (AN)
Questa sezione è stata creata con lo scopo di fornire elementi di base in materia di epidemiologia e biostatistica. Molto si parla di evidence-based medicine e nel nostro caso di evidence-based
physiotherapy ed evidence-based practice, ma questi temi si intersecano strettamente e non sarebbe possibile scinderli. Un professionista dedicato e coscienzioso dovrebbe possedere capacità
critiche sufficienti in modo tale da poter filtrare efficientemente la letteratura biomedica esaminata. Dovrebbe riuscire a reperire in letteratura quale sia il test gold standard utilizzato per testare una
determinata struttura fisica e valutare le potenzialità dello stesso in termini di sensibilità, specificità, valore
predittivo eccetera; dovrebbe poter giudicare le conclusioni alle quali perviene uno studio così poi da poter
arricchire la propria pratica clinica di trattamenti con provato effetto positivo sugli outcome di riferimento
e vantaggiosi dal punto di vista costi-benefici.
Per raggiungere tali obiettivi si cercherà di trattare sinteticamente e in maniera analitica gli studi primari
e i principali studi secondari affrontando di volta in volta le loro caratteristiche di base e gli elementi
statistici peculiari degli stessi. Attraverso questi approfondimenti si dovrebbero migliorare le proprietà
interpretative degli operatori sanitari durante la lettura e le analisi degli studi biomedici disponibili in
letteratura scientifica.
C
on l’analisi delle revisioni
sistematiche l’attenzione viene
spostata sulle fonti di informazioni biomediche secondarie.
Nei numeri precedenti sono stati approfonditi studi primari nei
quali si analizzavano gli individui,
gli essere umani; nella letteratura secondaria invece, vengono
presi in esame gli studi primari
stessi. Proprio per questo motivo le revisioni sistematiche rappresentano analisi dettagliate di
studi primari riguardanti un preciso argomento e potrebbero
essere considerate come sintesi
circa gli studi primari disponibili
in letteratura scientifica. I diver-
Nel prossimo numero
si tipi di informazione scientifica
esistenti sono riepilogati nella
tabella 1.
Per comprendere al meglio
l’importanza che riveste una
pubblicazione come la revisione
sistematica, è bene richiamare la
piramide delle evidenze scientifiche (figura 1).
Le revisioni sistematiche di studi randomizzati e controllati (Systematic review of randomized
control trial) sono all’apice della
Tabella 1
piramide perché rappresentano
il massimo delle evidenze per
una pubblicazione scientifica. Da
non confondere tuttavia con le
revisioni tradizionali, che spesso si ritrovano in banche dati di
natura biomedica: proprio come
specifica il termine, sistematico
definisce quel tipo di pubblicazione di revisione della letteratura scientifica che ha alle spalla un
metodo, appunto sistematico,
che caratterizza il rigore meto-
Informazione scientifica
Fonti
Tipi di studi
Secondarie
Revisioni sistematiche
Linee guida
Analisi decisionali
Analisi economiche
Terziarie
Revisioni tradizionali
Capitolo di un libro
Opinione di un esperto
Editoriali
Le metanalisi
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Studi sperimentali
Studi osservazionali
Il Fisioterapista
Primarie
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BIOMEDICAL STATISTICS & CLINICAL EPIDEMIOLOGY
Revisioni sistematiche
Systematic Reviews
and Meta-analyses
Randomized
Controlled Double
Blind Studies
Cohort Studies
Case Control Studies
Case Series
Case Reports
Ideas, Editorials, Opinions
Animal research
In vitro (“test tube”) research
Figura 1
Piramide delle evidenze scientifiche.
dologico proprio di questi studi.
Infatti, bisogna precisare che le
revisioni sistematiche partono
da un protocollo di ricerca scientifica il quale dovrebbe definire
ogni singolo step per la sua realizzazione. Invece, le revisioni tradizionali non definiscono alcun
criterio metodologico di ricerca
e pertanto le conclusioni alle
quali pervengono potrebbero
essere state influenzate in maniera determinate dagli Autori.
Il Fisioterapista
Revisioni sistematiche:
definire limiti e confini
3 – Maggio/Giugno 2013
Gli articoli che derivano da questo processo possono essere
utili per decisioni cliniche e possono anche servire come fondamento per linee guida pratiche evidence-based, valutazioni
economiche e futuri programmi
di ricerca5.
Una revisione sistematica consiste in un quesito formulato in
modo chiaro e in un metodo
esplicito per individuare, selezionare e valutare criticamente
la ricerca rilevante, per poi raccogliere e analizzare i dati degli
studi che sono stati inclusi nella
revisione1. Esse cercano anche
di individuare se sono assenti
dalla letteratura scientifica disponibile sottotipi di evidenze
(fornite da piccoli studi di non
efficacia di un determinato trattamento). Si tratta di publication
bias (errori di pubblicazioni),
cioè la tendenza a pubblicare
lavori con risultati positivi: questa è un’importante causa di
conclusioni scorrette che le revisioni tradizionali non riescono
a eliminare a causa della non
esplicitazione del metodo di revisione scientifica adottato2.
Vi sono anche altri errori (bias)
che potrebbero influenzare i risultati della ricerca bibliografica:
il language bias, ovvero la limitazione della ricerca letteraria alla
sola lingua inglese, e il time-lag
bias, cioè il rischio di escludere
dalla ricerca lavori non pubblicati, dato che studi con risultati
nulli o negativi hanno un tempo
di attesa molto più lungo per la
pubblicazione rispetto a lavori
con risultati positivi. Questo potrebbe introdurre una sovrastima
di efficacia per nuovi interventi a
causa dell’assenza di evidenze
che dimostrino il contrario3.
Le revisioni sistematiche molto
spesso, ma non necessariamente, utilizzano le metanalisi come
metodo statistico per l’analisi dei
risultati ottenuti, per combinare
i dati dalla ricerca della letteratura e produrre una singola stima di effetto4. La predefinita ed
esplicita metodologia include in
tutte le parti del processo step
per minimizzare errori: identificazione di studi rilevanti, selezione per eventuale inclusione,
combinazione dei dati risultanti.
Sistematiche e tradizionali:
differenze di base
Le differenze principali tra le
due varianti di revisione esposte
esprimono anche il differente
valore di evidenza: mentre le revisioni sistematiche si trovano al
top della piramide, le tradizionali
rappresentano la base della piramide stessa, poiché costituiscono le pubblicazioni d’informazione biomedica terziaria. Questo
tipo di pubblicazione si basa sulle
opinioni degli Autori, più o meno
autorevoli in materia, e non sul
carattere scientifico delle stesse.
REVISIONI COCHRANE
Le revisioni eseguite dalla Cochrane Collaboration sono revisioni
sistematiche di ricerca primaria
nella cura della salute umana
e politica sanitaria e sono riconosciute a livello internazionale
come il più alto standard evidence-based di assistenza sanitaria.
Persone dedite all’unisono alla
ricerca scientifica, insieme anche
ad altri autorevoli Autori, come
per esempio Deborah J. Cook,
hanno stilato linee guida per
definire il metodo da adottare
nell’implementazione di una revisione sistematica6-7; dalla stesura
del metodo prendono corpo le
diverse fasi di realizzazione di una
revisione sistematica8 (tabella 2).
Fase 1: inquadrare
il problema e scegliere
metodi appropriati
L’introduzione della revisione
deve dare il background clinico ed
epidemiologico della condizione
come pure il razionale per usare
il trattamento. Gli obiettivi dichiarano le intenzioni della revisione
e quindi definiscono il quesito o i
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Fase 2:
identificare studi rilevanti
Decidere a priori quali dovrebbero essere i database più appropriati dove intraprendere la
consultazione della letteratura
scientifica. Lo scopo è quello di
identificare il maggior numero
di studi inerenti l’argomento di
interesse cercando al contempo
di non escludere parti rilevanti di
letteratura.
Si dovrebbero consultare database di revisioni sistematiche
come Cochrane Library o Database of Abstracts of Reviews of
Effects (DARE), come pure database bibliografici di studi primari: Pubmed/Medline o Embase
rappresentano quelli più noti,
ma non si dovrebbe tralasciare
quelli a carattere specifico come
PeDro per l’ambito riabilitativo o
Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)
per l’area infermieristica o professioni collegate.
Per non rischiare di perdere
alcun lavoro di ricerca e rendere
Populations/Patient
(popolazione/paziente)
Fasi della revisione sistematica
Fase
Descrizione
1
Inquadrare il problema e scegliere metodi appropriati
a. Introduzione
b. Obiettivi
c. Protocollo di ricerca
2
Identificare studi rilevanti
a. Scegliere i database di ricerca
b. Recuperare studi originali
c. Decidere criteri d’inclusione ed esclusione degli studi
3
Estrazione di dati rilevanti
a. Valutare la qualità degli studi
b. Valutare la validità interna degli studi
4
Sintetizzare le evidenze
5
Interpretare le evidenze
la revisione rigorosa, si dovrebbe anche effettuare una ricerca
manuale attraverso le riviste specialistiche, gli atti congressuali, i
database per protocolli di ricerca
e il contatto diretto con gli Autori delle pubblicazioni.
Ulteriore step di fondamentale
importanza risulta essere la definizione dei criteri d’inclusione ed
esclusione degli studi individuati
al fine di evitare la considerazione di report sulla base dei risultati invece che degli elementi
propri della revisione. In questa
sezione risulta utile ricondursi
al PICO model per esplicitare i
fattori di inclusione/esclusione,
come pure il disegno di studio
da considerare dato che per la
diversa natura dei quesiti si hanno differenti disegni di studi (tabella 3).
Fase 3:
estrazione dei dati rilevanti
Questa è la fase in cui si deve
valutare, per ogni singolo studio selezionato, il rigore metodologico di realizzazione dello
studio, la potenza, la presenza
di eventuali bias e così via. In
pratica, bisogna analizzare tutto
quello che si è detto sin d’ora
per gli studi primari e, in particolare, validità interna, rilevanza
clinica e validità esterna.
Tabella 3 Gold standard dei diversi quesiti di ricerca
Quesito
Disegno di studio
Eziologico
Coorte
Caso-controllo
Revisioni sistematiche
Comparison intervention
(comparazione
dell’intervento)
Prognostico
Studi longitudinali di coorte
(senza coorte concorrente)
Diagnostico
Cross-sectional
Revisioni sistematiche
Terapeutico
RCT
Coorte
Revisioni sistematiche
Outcome
(esito)
Figura 2
Procedimento PICO.
3 – Maggio/Giugno 2013
Intervention
(intervento)
Il Fisioterapista
P
I
C
O
Tabella 2
BIOMEDICAL STATISTICS & CLINICAL EPIDEMIOLOGY
quesiti ai quali si vuole dare una risposta. Dal quesito prende corpo
il PICO model, cioè la caratterizzazione e l’individuazione della popolazione studiata, l’intervento e il
comparativo somministrati, come
pure l’esplicitazione degli outcome di interesse (figura 2). Infine la
stesura del protocollo di ricerca
definisce tutti gli step da intraprendere per realizzare il lavoro e
specificare il metodo.
Revisioni sistematiche
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BIOMEDICAL STATISTICS & CLINICAL EPIDEMIOLOGY
Revisioni sistematiche
Estratto da Il Fisioterapista 3-2013
Fase 4:
sintetizzare le evidenze
In questa fase si cerca di riassumere i risultati provenienti da ogni
singolo studio cercando poi di
uniformare le conclusioni scaturite in base al quesito iniziale della
ricerca. La sintesi potrebbe essere
effettuata con la produzione di
metanalisi quando i dati sono di
natura quantitativa, mentre verranno discussi in maniera narrativa
se i dati saranno di tipo qualitativo.
Fase 5:
intraprendere le evidenze
È il momento di discutere i ri-
sultati riportati. Non ci si dovrebbe dimenticare di elencare
forze e debolezze, sia dei singoli studi selezionati sia della
revisione stessa, come pure
specificare quelle che saranno
le implicazioni per la pratica clinica.
Una revisione sistematica risulterà forte se avrà incluso molti studi clinicamente omogenei,
con un alto valore metodologico e risultati consistenti. Sarebbe opportuno anche suggerire
indicazioni per future ricerche
le quali possano chiudere l’argomento di interesse o chiarire
eventuali zone grigie.
CONCLUSIONI
La revisione sistematica risulta essere uno degli strumenti
più efficaci dell’evidence based medicine (EBM) poiché ha
il presupposto di sintetizzare i
risultati di uno specifico argomento. Per qualunque dubbio o
quesito ci si ponga nella pratica
clinica si dovrebbe fare riferimento a revisioni sistematiche,
se disponibili al momento, per
ottenere risposte adeguate ai
fini delle evidenze scientifiche e
in particolar modo per prendere decisioni relative alla pratica
clinico-assistenziale.
10 RACCOMANDAZIONI UTILI PER UNA MIGLIORE PRATICA CLINICA
Avere un approccio critico, e non passivo,
nei confronti della letteratura scientifica
Riconoscere i principali bias
di uno studio medico-scientifico
Evitare di soffermarsi alla sola lettura
dell’abstract
di uno studio scientifico
Sapere interpretare i dati riportati
in uno studio
Conoscere i principali database biomedici
dove poter effettuare la ricerca
Rapportare correttamente il proprio paziente
alla popolazione analizzata nello studio
per ponderare adeguatamente le conclusioni
Possedere una certa dimestichezza dei termini
medici specifici da utilizzare come keyword
per una ricerca adeguata
Informare sempre il proprio paziente
sulle evidenze scientifiche disponibili riferite
alla sua condizione patologica
Conoscere quali sono i livelli di evidenza
e i gold standard
per i disegni degli studi scientifici
Cercare sempre di adottare un programma
di trattamento basato su “prove di efficacia”
per il nostro paziente
Questi aspetti sono stati e saranno affrontati e approfonditi all’interno degli articoli di questa sezione nei
diversi numeri della rivista
Il Fisioterapista
3 – Maggio/Giugno 2013
BIBLIOGRAFIA
1. MANCHIKANTI L, BENYAMIN RM, HELM
S, HIRSCH JA. Evidence-based
medicine, systematic reviews,
and guidelines in interventional
pain management: part 3: systematic reviews and meta-analyses
of randomized trials. Pain Physician 2009; 12(1):35-72.
2. E ASTERBROOK PJ, BERLIN JA, GOPALAN R, MATTHEWS DR. Publication
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3. JADAD A, RENNIE D. The randomized controlled trial gets a
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4. CROWTHER M, LIM W, CROWTHER
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ZOCCALI C, JAGER KJ. Systematic reviews and meta-analyses:
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to be careful. Kidney Int 2009;
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6. THE COCHRANE COLLABORATION,
Glossary of terms in the Cochrane Collaboration, Version 4.2.5,
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7. COOK DJ, SACKETT DL, SPITZER WO.
Methodologic guidelines for sy-
stematic reviews of randomized
control trials in health care from
the Potsdam Consultation on
Meta-Analysis. J Clin Epidemiol
1995; 48(1):167-71.
8. WHITE A, SCHMIDT K. Systematic
literature reviews. Complement
Ther Med 2005; 13(1):54-60. „
Ulteriori approfondimenti
sono disponibili in
www.ilfisioterapista.it
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