MODELLO GAMMA LOTTO 1 – A.O. DI BUSTO ARSIZIO

STRUTTURA AZIENDALE
PROVVEDITORATO-ECONOMATO
IL DIRIGENTE RESPONSABILE: DR. DAVIDE A. DAMANTI
MODELLO GAMMA
LOTTO 1 – A.O. DI BUSTO ARSIZIO
Gara a procedura aggregata negoziata, ai sensi del comma 2 lett. a) art. 57 del D.Lgs. 163/2006, da esperirsi
su piattaforma telematica SINTEL, per l’affidamento del servizio di tesoreria, di cassa e di ogni altro
servizio bancario ad esso connesso occorrente all’Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo di Busto Arsizio
(capofila) e all’Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese (mandante).
LOTTO 1 A.O BUSTO ARSIZIO CIG 5610693A53
OFFERTA ECONOMICA
Il Sottoscritto ______________________________________________________________________________
nato a ______________________________________(Prov. ____________) il __________________________
residente a _______________________________ in via ___________________________________________
in qualità di legale rappresentante della Ditta ____________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
N. tel ____________________ N. fax __________________ e-mail PEC__________________________________
N° Partita I.V.A. __________________________________N° Codice fiscale _____________________________
iscritta presso Ufficio del Registro delle Imprese di _________________________________________________
N° iscrizione ________________________data iscrizione __________________________________________
mediante questa offerta impegnativa, si obbliga a fornire a codesta Spettabile Azienda Ospedaliera, per il
periodo di mesi 60 decorrenti dalla data di sottoscrizione del contratto, a tutte le condizioni riportate negli atti di
gara:
1) Importo del contributo economico in ragione d’anno da destinarsi a fini istituzionali:
Euro __________________________________________in cifre
Euro _________________________________________ in lettere
Sede legale: P.le Solaro, 3 21052 Busto Arsizio Tel. + 39 0331 699.111/381.800 Telefax + 39 0331 699.411 www.aobusto.it
Presidio Ospedaliero Busto A.: Via A. da Brescia, 1 Tel + 39 0331 699.111/381.800
Presidio Ospedaliero Saronno: P.le Borella, 1 Tel. + 39 02 9613.1
Presidio Ospedaliero Tradate: P.le Zanaboni Tel. + 39 0331 817.111
Codice Fiscale/Partita IVA 02411080126
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2) Tasso debitore da applicarsi sull’utilizzo dell’anticipazione di Cassa, da esprimersi in scostamenti in più o
in meno rispetto al Euribor vigente tempo per tempo, con liquidazione di interessi trimestrali e senza
addebito di qualsivoglia commissione _____________________(%) _________________________in lettere
3) Tasso creditore da esprimersi in termini di scostamenti in più o in meno rispetto al Euribor vigente tempo
per tempo, con liquidazione degli interessi__________________(%)_________________________ in lettere
Indicazione del Costo canone annuale per singolo Totem comprensivo di consegna, installazione e avvio
(Si evidenzia che detto importo non sarà considerato ai fini dell’attribuzione del punteggio prezzo e che l’A.O.
non è vincolata all’acquisizione dei Totem )
Il sottoscritto DICHIARA ai sensi degli art. 47, 48 e 76 del D.P.R. 445/2000 di obbligarsi all’osservanza delle
norme contenute nel disciplinare di gara precisando che l’offerta si intende:
- remunerativa e quantificata in base a calcoli di propria convenienza e a proprio completo rischio;
- omnicomprensiva di tutto quanto necessario alla compiuta esecuzione del servizio, in relazione a quanto
richiesto nel disciplinare di gara e promesso in offerta;
- di impegnarsi ad eseguire il contratto secondo le disposizioni vigenti in tema di sicurezza, antinfortunistica,
lavoro, oltre a quanto specificatamente previsto in merito agli aspetti retributivi e fiscali;
Il sottoscritto, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non
più corrispondenti a verità, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione,
l’Impresa rappresentata decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata
DICHIARA:
A. di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulla determinazione
dell’offerta, e di avere tenuto conto, nella formulazione della stessa, anche di ogni eventuale aumento dei costi
che potrà intervenire nel periodo della fornitura per qualsiasi causa;
B. di accettare senza riserve la clausola del Capitolato Speciale che stabilisce che, in caso di ritardo dei pagamenti
rispetto ai termini indicati nello stesso Capitolato, in deroga a quanto disposto dall’art. 5 del D. Lgs 231/2002, il
saggio di eventuali interessi moratori sarà pari, in ragione d’anno, al saggio degli interessi legali stabilito dall’art.
1284, 1° comma, del Codice Civile;
C. di essere a conoscenza che la restituzione del presente modulo, debitamente compilato e controfirmato,
equivarrà anche ad attestazione di avvenuto sopralluogo e di avvenuta presa visione e di accettazione, di tutte le
norme e tutte le condizioni riportate negli atti di gara tutti, senza riserva alcuna;
Sede legale: P.le Solaro, 3 21052 Busto Arsizio Tel. + 39 0331 699.111/381.800 Telefax + 39 0331 699.411
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Presidio Ospedaliero Busto A.: Via A. da Brescia, 1 Tel + 39 0331 699.111/381.800
Presidio Ospedaliero Saronno: P.le Borella, 3 Tel. + 39 02 9613.1
Presidio Ospedaliero Tradate: P.le Zanaboni Tel. + 39 0331 817.111
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D. di ritenere, pertanto, pienamente rimunerativa l’offerta formulata.
Ai fini fiscali, il sottoscritto DICHIARA infine che la sede dell'Ufficio Imposte Dirette territorialmente
competente è _________________________________________________________________________
e che, in caso d'aggiudicazione della fornitura, legittimo intestatario dei mandati di pagamento sarà il Signor
______________________________________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________________________
oppure Istituto Bancario __________________________________________________________________
oppure Conto Corrente Postale ______________________________________________________________
Luogo e data _____________________________
In fede
(Firma del legale rappresentante)
All'offerta, deve essere allegata fotocopia del documento d'identità del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 D.P.R.
n. 445/2000
Informativa ai sensi dell'Art. 13 del D. Lgs 196/2003:
I Suoi dati personali saranno trattati nell’ambito dell’attività del Titolare per le seguenti finalità:
a) esecuzione di obblighi derivanti da contratti stipulati con il Titolare e/o adempimento, prima della conclusione
del contratto, di specifiche richieste dell’interessato;
b) adempimento di obblighi previsti dalla legge, da regolamenti o dalla normativa comunitari
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