modulo richiesta cambio veicolo presa in carico

Invia il modulo firmato a: [email protected]
(oppure al fax 06 83 460 389)
MODULO RICHIESTA CAMBIO VEICOLO - PRESA IN CARICO
Io sottoscritto, in qualità di contraente:
DATI PERSONALI CONTRAENTE
Nome del contraente
Cognome del contraente
Codice fiscale
Residente in (città)
Provincia
Nazione
Indirizzo (via, viale, etc.)
N°
CAP
DATI IDENTIFICATIVI VEICOLI
A - TARGA DEL “VECCHIO” VEICOLO (quello che cede la classe cu di merito)
B - TARGA DEL “NUOVO” VEICOLO (quello che riceve la classe cu di merito)
DICHIARO
1. Di consegnare il veicolo targato (indicare la targa del veicolo vecchio A)
presso:
Indicare l’intestazione del concessionario che prende in carico il veicolo e che compila il modulo di presa in carico allegato.
2. Che il nuovo proprietario del veicolo targato (indicare la targa del veicolo nuovo B)
è:
NOME
COGNOME
con regolare trasmissione
telematica del passaggio di proprietà presso le unità territoriale ACI o il Pubblico Registro Automobilistico (PRA), effettuata in data
per il quale mi impegno a produrre tempestivamente copia del certificato di proprietà aggiornato e a inviarlo all’indirizzo email [email protected]
(in caso di veicolo nuovo indicare la data dell’immatricolazione)
3. Di aver distrutto i seguenti documenti:
Contrassegno, certificato e carta verde.
Dichiaro inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere consapevole delle conseguenze civili e penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445/2000 nel
caso di dichiarazione non veritiere e di formazione o uso di atti falsi e che qualora - dal controllo effettuato - emerga la non veridicità del contenuto di
una delle dichiarazioni rese, decadranno i benefici conseguenti ai servizi resi sulla base delle stesse.
Luogo e data
Firma del contraente (per esteso e leggibile)
Attenzione:
è necessaria la compilazione del modulo in ogni sua parte
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TIPO M ODELLO: MPRCA03
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OGGETTO: DICHIARAZIONE PRESA IN CARICO
La presente per comunicare che il veicolo targato
indicare l’intestazione del concessionario
a partire dal giorno
alle ore
viene preso in carico da
per il seguente motivo:
PRESA IN CARICO PER ROTTAMAZIONE/DEMOLIZIONE
La suddetta società dichiara sotto la propria responsabilità di essere autorizzata all’attività di rottamazione/demolizione di veicoli con le modalità e gli usi
stabiliti dalla legge.
CONTO VENDITA
PRESA IN CARICO PER PERMUTA
La suddetta società dichiara sotto la propria responsabilità di essere autorizzata all’attività di compravendita di veicoli con le modalità e gli usi stabiliti
dalla legge.
RIP
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SU
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Luogo e data
TIPO M ODELLO: MPRCA03
Timbro e firma