scheda registrazione dati amianto
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scheda registrazione dati amianto
COMUNE DI BROGNATURO PROVINCIA DI VISO VALENTE Tei. 0963/74080 Fax 0963/775956 SCHEDA REGISTRAZIONE DATI AMIANTO - se autocertificati barrare la casella [ A) Dati relativi all'edificio Indirizzo EVìa n civico GAP Comune (Prov.) Dali catastali: Foglio n . part. n. sub. n. Destinazione d'uso [barrare la casella che interessa con una "x") ufficio aperto al pubblico 6 cinema / teatro / sala ufficio autorimessa / officina 1 esercizio commerciale 8 impianto sportivo 9 inagazzino abitazione civile biblioteca 10 scuola 1 2 3 4 5 11 12 13 14 15 albergo /pensione ospedale / casa di cura luogo di cullo /curia capannone altro (specificare sotto): Numero occupanti certo o presunto: Tipo di prefabbricato (barrare la casella che Interessa solo se l'edificio è un prefabbricata) : 5 1 3 interamente metallico in amianto-cemento totalmente prefabbricato parzialmente prefabbricalo 4 in metallo e cemento 6 non metallico 2 Anno di costruzione: Area totale (superficie coperta) m2; N" locali/appartamenti etc: N° piani Altro: Ditta: 1[ ] costruttrice Denominazione: Indirizzo: Via 2 [ ] fornitrice (se si (ratta di un prefabbricato) GAP Tei. Comune (Prov) Ditta/e incaricata/e della manutenzione: (denominazione, cf/p.i., residenza, recapito tei.) Anno in cui sono stati eseguiti lavori di manutenzione: insonorizzazione: ristrutturazione: impermeabilizzazione: altro: isolani. Termico: B) Dati anagrafici del titolare Cognome e nome: [X] 1 [ ] Proprietario 2 [ ] Rappresentante legale 3[ ] Amministratore (Per società ed enti indicare I dati del (legale rappresentante, per i condomìni quelli dell'amministratore) Nato a : Comune (Prov) GAP Residenza: il: (data nascita) CAP Via Comune (Prov) Ragione sociale: (Questa voce e la seguente devono essere compilate solo da parie di società, enti pubblici e condomini Sede: Comune (Prov.) Via Partita IVA /Codice Fiscale : C) dati relativi all'amianto: X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Condizioni Pessime matrice: Tipo di materiale, condizioni, «tensione e tipo di Buone condizioni: medie: condizioni: C/F matrici;: (compatta = C / friabile = F) lastre ondulate (tetti eternit) mq pareti (rivestimenti esterni) mq pannelli interni mq grondaie, tubi (pluviali) mi Pavimenti linoleum mq canne fumarie (comignoli) mi Serbatoi mq/ me rivestimenti appi, a spruzzo o cazzuola mq rivestimenti isolanti di tubi e caldaie mq/ml Cartoni, carta, filtri (caldaie, forni, etc) mq/rnl Corde, nastri, guaine(guarnizioni terrmic) mq/rnl altro Luogo dove è presente l'amianto e confinamento (barrare una o più caselle con una "x" Impianti: Nel fabbricato: area ricoperta: Confinato: Area scoperta non confinato: area in terra Accessibilità da parte degli occupanti o di altri soggetti (contrassegnare con una "X" - Indicare il numero soggetti): SI NO Occasionale n. presunto: D) misure di prevenzione attuate da parte del titolare: E' staio nominato un responsabile per la gestione amianto?: (Se "SI" indicare Nome, cognome, data e luogo nascita, residenza, ci', recapito tei.) N0 E' stato adottato un programma di controllo manutenzione?: (Se "SI" indicare quale ed i tempi di attuazione) SI [] N0[ ] E' stato programmato un intervento di bonifica? (rimozione, confinamento, incapsulamento) SI [ ] NO [ ] (Se "SI" indicare: ...su quale parte di amianto tipo di intervento: tempi di attuazione: Sono state effettuate in precedenza bonifiche? (incapsulamento, confinamento) (Se "SI" indicare: ...su quale parte di amiamo, il tipo di bonifica SI [ ] NO [ e i a data di attuazione) ' Dittr ~a che ha i'in' eseguito n eli dovrà' seguire In bonifica ( indicare Denominn/inne R n p Sociale nf'/PI. recnnitoì : Data Luogo^ Firma del titolare : ( per dati autocertificati e consenso al loro trattamento) E) misure di prevenzione attuate da parte dell'ASP: ( indicare interventi proposti/attuati ed estremi degli alti risultanti) Luogo _ data Timbro e Firma del Dir. Medico