Richiesta rimborso deposito cauzionale

Al Signor Sindaco
del Comune di Selargius
Oggetto: richiesta rimborso deposito cauzionale per taglio stradale.
Il sottoscritto _________________________, C. F. _____________________,
chiede:
il rimborso della somma di € ______________, versate a titolo di cauzione per
il taglio stradale effettuato in Via ___________________________per l’ allaccio
_______________, con autorizzazione n°__________ rilasciata da codesto
Comune in data___________, e che venga rimborsato al seguente indirizzo
_______________________________________________________________,
o con bonifico bancario: banca _____________________________________
Via ____________________________, città ___________________________
n° c/c__________________, ABI ___________ CAB ___________ codice
IBAN __________________________________________________ intestato a
______________________________.
Si precisa, che i lavori sono stati iniziati il _______________ e ultimati
il________________.
Alla presente si allega:
la ricevuta, in originale,di versamento di €________________________;
il formulario in originale, del conferimento dei rifiuti in discarica
autorizzata;
relazione di asservazione a firma di tecnico abilitato;
Distinti Saluti
Selargius ____________________
Il richiedente