Malattie del Pancreas - Quaderni del Ministero della Salute

Malattie del Pancreas
gianfranco delle fave
Università “la Sapienza”,
Ospedale Sant’Andrea
Roma
Malattie del Pancreas
• Infiammatorie
– Acute
– Croniche
• Neoplastiche
– Adenocarcinoma duttale
– Carcinoma acinare
– Tumori Endocrini
• Carcinomi Endocrini
Cortesia prof. Alberto Malesci
Ricoveri ospedalieri per malattie del pancreas in Italia *
Med. Generale
26%
Gastro
12%
Altro
8%
Chirurgia
54%
Med. Generale
29%
Gastro
18%
Cancro
n=11.062
Med. Generale
38%
P. Acuta
Altro
9%
Gastro
9%
Altro
23%
n=18.773
Chirurgia
44%
P. Cronica
n=2.490
Chirurgia
30%
Per Ia diagnosi,
Dati Ministero della Salute, anno 2006
Acute Pacreatitis
Pancreatite acuta
Malattie Digestive
dati US
Patologie
Morti
Visite
Ricoveri
Malattie Digestive
(tutte)
236,000
104,790,000
19,533,000
Tumori del
Pancreas
31,800
415,000
68,000
Pancreatiti
3480
881,000
454,000
Acute Pancreatitis
Epidemiology (%)
Country
Alcoholic
Biliary
Disease
Others
Hungary
60.7
20.7
18.6
Germany
34.9
37.9
27.2
France
38.5
24.6
36.9
Finland
79
6.3
14.7
Greece
6
71.4
22.6
Italy
13.2
60.3
26.5
UK
20-30
40-50
20-40
80-85 % degli episodi di pancreatite acuta hanno prognosi altamente favorevole
(L. Gullo: 2002)
Competenze cliniche del gastroenterologo nei pazienti con:
1. Pancreatite Acuta
• Competenze ad alta specificità:
- ERCP + ES (forma severa, colangite)
- EUS (esclusione eziologia biliare)
- Work-up diagnostico-terapeutico della
pancreatite ricorrente
• Competenza a più bassa specificità
- Gestione clinica:
□ score prognostici
□ antibioticoterapia
□ nutrizione
□ costi
• Auspicabili studi di outcome
- UO. di Gastroenterologia vs. altre Unità di
Ricovero
Pancreatite Cronica
FISMAD and…….
- Chronic pancreatitis is characterized by an
inflammatory process of the pancreas, progressively
destroying the gland, that leads to pancreatic exocrine
and endocrine dysfunction.
- Several risk factors have been identified and/or
candidated, but in a not negligible proportion of patients
the disease remains idiopathic.
- Clinically, the early phase is characterized by pain or
recurrent episodes of pancreatitis and complications,
whereas in the advanced phase symptoms are related to
the onset of exocrine and/or endocrine insufficiency.
- Chronic pancreatitis in the advanced phase is considered
a risk factor for pancreatic cancer.
- The therapeutic approach to chronic pancreatitis may be
medical, surgical or endoscopic.
Statements
DIAGNOSI
Statements (cont’d)
ENDOSCOPIA
Statements (cont’d)
CHIRURGIA
Pancreatic Cancer
Epidemiology
Malattie Digestive
Patologie
Morti
Visite
Ricoveri
Malattie Digestive
(tutte)
236,000
104,790,000
19,533,000
Tumori del
Pancreas
31,800
415,000
68,000
Pancreatiti
3480
881,000
454,000
2° x cause di morte x Ca (digestivo) e 13.5 % di tutti i decessi x Malattie Digesive
Age Specific world incidence of pancreatic
cancer, all ages.
40
35
Rate x 100.000
30
Male: 37
25
20
15
Female; 30
10
5
0
0
15
45
Age
55
65
Epidemiologia: Tumori Digestivi
Casi x 100.000 in Italia: 2008
Colon –
Retto
Stomaco
Fegato
Pancreas
Esofago
Incidenza
54.2
16.1
12.8
10.6
2.8
Mortalità
18.3
10.1
10.3
9.5
2.2
Epidemiologia: Tumori Digestivi
Casi x 100.000 in Italia: 2008
Colon –
Retto
Stomaco
Fegato
Pancreas
Esofago
Incidenza
54.2
16.1
12.8
10.6
2.8
Mortalità
18.3
10.1
10.3
9.5
2.2
66
37
19
10
21
Sopravvivenza
%
Pancreatic Tumors
Frequency
Prognosis
Solid tumors
– Ductal Adenocarcinomas
– Acinar cell Carcinoma
– Endocrine Tumors
90 %
1%
9 % (?)
unfavorable
unfavorable
intermediate
– ……………………….
Cystic Tumors
–
–
–
–
Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm
Mucinous Cystic Neoplasm
Serous cystic neoplasm
…………………
2%
1%
1%
good
good
good
Pancreatic Cancer
Epidemiology
Risk Factors
Major Risk Factors for Pancreatic Cancer
Increased Risk
Proportion of total
Pancreatic Cancer (%)
Smoking
X 2
30
Genetic Factors (familiarity)
X 5-10
10
Chronic Pancreatitis
X 10-20
Hereditary Pancreatitis
X 35 -70
1
1
Age > 70
X 5
-
Type 2 Diabetes
X 2
Obesity
X 2
-
Higth-fat diet
X 2
-
PDAC e Diabete tipo II: meta-analisi
Cohort studies
THE LANCET ONCOLOGY
Volume 10, Issue 1, January 2009, Pages 88-95
PDAC e obesità: meta-analisi
• Conclusioni: Obesità associata a rischio del 2% per unità BMI
• BMI>30 (Obesità) = aumento rischio 20%
Interazione fumo e obesità
8000 nuovi casi/anno
800-1200 casi/anno
su base genetica
Del Chiaro, Pancreatology
2007
Pancreatic Cancer
Epidemiology
Risk Factors
Precancerous Lesions
Pancreatic Intraepithelial Neoplasia
Pancreatic Intraepithelial Neoplasia
– Histological criteria
(Achitectural and Cytonuclear Atypia)
• PanIN 1
– A ductal cell elongation
– B papillary instead of flat architecture
• PanIN 2
– Nuclear abnormalities, abnormal mitoses
• PanIN 3
– Budding cells into the lumen= Carcinoma in situ
Pancreatic Intraepithelial Neoplasia
Pancreatic Intraepitelial Neoplasia
– Histological criteria
• PanIN 1
(Achitectural and Cytonuclear Atypia)
1/3 of pts 60 old
– A ductal cell elongation
– B papillary instead of flat architecture
• PanIN 2
– Nuclear abnormalities, abnormal mitoses
• PanIN 3
3 % of pts 70 old
– Budding cells into the lumen= Carcinoma in situ
Pancreatic Tumors
Frequency
Prognosis
Solid tumors
– Ductal Adenocarcinomas
– Acinar cell Carcinoma
– Endocrine Tumors
90 %
1%
9%
unfavorable
unfavorable
intermediate
2%
1%
1%
good
good
good
– ……………………….
Cystic Tumors
–
–
–
–
Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm
Mucinous Cystic Neoplasm
Serous cystic neoplasm
…………………
Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm
Macroscopic Preinvasive Neoplasm
• Cystic dilation of the pancreatic duct with papillary
projections and diplastic epithelium
• In contact with ducts
– Main
– Branch side
• Classification
– Hyperplasia
– Adenoma
• Displasia
– Invasive Carcinoma
Intervento indicato solo per lesioni “macroscopiche”
IPMN sembra essere una espressione fenotipica del FPC con evoluzione diversa alle
forme sporadiche
Dilatazione focale dotto
pancreatico
Dilatazione focale 10 mm
Dilatazione focale 15 mm
Baseline
3 mesi
12 mesi
Diagnosis: Imaging
Ultrasound
Good/Average
(… by expertise)
Endoscopic Ultrasound
Gold Standard
(+ Histopathology)
MR
Good Standard
Colangio MR
+ secretin (?)
CT scan
Staging
PET (FDG)
Staging
Endoscopic Ultrasound
Accuracy:
80-93 %
Sensitivity:
>80 % ( 2 cm lesion)
Specificity:
100 % Pathologist experience
– FNA
– Biopsy
Staging : ?
(operator depending)
Pancreatic Cancer
Epidemiology
Risk Factors
Precancerous Lesions
Surgery
La verità che ci viene da chi non ce l’ha
fatta
N 755 (1997-2004)
Resecati (n:110): mediana 16 mesi (95%IC: 14;18)
Stadio IVA (n:363): mediana 9,7 mesi (95%IC: 8,6;10,8)
Stadio IVB (n: 282): mediana 4,5 mesi (95%IC: 4 ; 5)
METODI
CRITERI PER LA STRATIFICAZIONE DEGLI OSPEDALI
Distribuzione degli interventi per volume di DCP
400
1°
terzile
3°
terzile
2°
terzile
No. di interventi
300
200
100
0
0
5
13
20
40
51
60
80
89
104
100
120
volume di DCP
BASSO VOLUME
MEDIO VOLUME
ALTO VOLUME
VOLUME MOLTO ALTO
1-5 DCP
6-13 DCP
14-51 DCP
89-104 DCP
gdf 2006
RISULTATI DEI DIVERSI INTERVENTI IN
BASE AL VOLUME OSPEDALIERO
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA (1576 pts)
Mortalità / volume
15%
Degenza postoperatoria
12,4%
25
10%
7,8%
22
22
21
18 *
20
5%
2,6%
days
5,9%
15
10
5
0%
0
p<0.001*
p<0.001
gdf 2006
Adjusted OR 1.59
*volume molto alto vs altri ospedali
RISULTATI DEI DIVERSI INTERVENTI IN
BASE AL VOLUME OSPEDALIERO
ALTRI INTERVENTI (TRANNE DCP) (1005 pts)
Mortalità / volume
Degenza postoperatoria
10%
7,6%
6,7%
20
5,0%
16
16
17
15
12
days
5%
*
10
5
0%
0
0%
p<0.001*
p<0.01
gdf 2006
Adjusted OR 1.47
* volume molto alto vs altri ospedali
Ordinamenti Didattici delle Scuole di Specializzazione
Area della Medicina Specialistica: Gastroenterologia
Lo Specialista in Gastroenterologia deve aver maturato conoscenze teoriche,
scientifiche e professionali nel campo della patofisiologia, della clinica e della terapia
delle malattie e dei tumori del tratto gastroenterico, del fegato, delle vie biliari e del
pancreas.
Sono specifici ambiti di competenza:
La Clinica delle malattie non neoplastiche e neoplastiche del tratto gastroenterico,
del fegato, delle vie biliari e del pancreas
l’esecuzione di procedure di endoscopia del tratto digerente, sia diagnostiche
che terapeutiche
• la fisiopatologia della digestione, della nutrizione e del metabolismo epatico;
l’esecuzione di altre procedure di diagnostica strumentale di competenza del
gastroenterologo (ecografia addominale, ecoendoscopia, ecc.)
la terapia (farmacologica, immunologica, strumentale, nutrizionale) delle
malattie non neoplastiche e neoplastiche tratto gastroenterico, del fegato, delle
vie biliari e del pancreas
la riabilitazione dei pazienti che ne sono affetti
Ordinamenti Didattici delle Scuole di Specializzazione
Area della Medicina Specialistica: Gastroenterologia
Le attività caratterizzanti elettive a scelta dello studente utili all’acquisizione di
specifiche ed avanzate conoscenze nell’ambito della tipologia Gastroenterologia
sono principalmente nei seguenti campi:
• Metodiche di endoscopia operativa delle vie biliari e del pancreas
• Metodiche di endoscopia operativa del tratto gastroenterico
• Endosonografia
• pH-manometria
• Metodiche complementari all’endoscopia (OCT, ecc.)
• Trattamento dell’insufficienza epatica e dell’ipertensione portale
• Gestione della terapia antivirale delle epatopatie
• Gestione medica del paziente trapiantato di fegato
• Gestione medica del paziente con trapianto d’intestino e multiviscerale
• Gestione clinica e nutrizionale delle malattie infiammatorie intestinali
• Gestione clinica e nutrizionale dei tumori gastrointestinali , epatici e
panceatici
Malattie del Pancreas
“Centralizzare la patologia”
CENTRI DI RIFERIMENTO TERRITORIALI in OSPEDALI con ALTO
VOLUME.
Team multidisciplinare “DEDICATO”
Fornire una qualità assistenziale adeguata e ai massimi livelli con gli
obiettivi di :
Soddisfare la richiesta di salute di chi è ammalato
Ridurre i tempi diagnostici e terapeutici
Ridurre errori e complicanze
Ottimizzare le risorse
Riversare i ricavi su innovazione scientifica e tecnologica