Pseudotumor cerebri as the first symptom of pancreatic carcinoma

Pseudotumor cerebri as the first symptom of pancreatic carcinoma
L. POLIDORI, M. ALTAVISTA, A. CARNEVALE, C. ROBERTI, G. DI BATTISTA
UOC NEUROLOGIA-OSPEDALE S. FILIPPO NERI, ROMA
INTRODUZIONE
La meningite carcinomatosa consiste di una diffuse infiltrazione
delle leptomeningi da parte di cellule cancerose ed è meno
frequente di localizzazioni intraparenchimali cerebrali o
midollari, presentandosi circa nel 5% dei pazienti neoplastici.
Escludendo leucemie e linfomi (in cui la localizzazione meningea
si verifica più di frequente) nei tumori solidi i siti primitivi più
comuni sono i tumori del polmone, della mammella e i melanomi
(tabella 1).
L’incidenza della carcinomatosi meningea ha mostrato un
considerevole aumento negli ultimi anni raggiungendo il 25 %
dopo 3 anni di sopravvivenza; tale riscontro è verosimilmente
correlato all’aumento della sopravvivenza, al fatto che molti
agenti chemioterapici non agiscano efficacemente attraverso la
BEE e, infine, l’utilizzo di strumenti di neuro immagine che
consentono l’identificazione più precoce degli infiltrati meningei.
Nondimeno, l’incidenza della meningosi carcinomatosa rimane
più alta nelle serie post-mortem probabilmente poichè tale evento
si verifica di solito tardivamente nel corso della malattia
neoplastica (20%). Il coinvolgimento meningeo può essere il
primo sito metastatico in circa il 20% dei casi.
Lo pseudotumor cerebri è la sindrome clinica caratterizzata da
ipertensione endocranica, papilledema, assenza di masse
intracraniche, assenza di idrocefalo nonché da segni
neuroradiologici secondari.
RM dicembre 2013
RM marzo 2014
TAC TB marzo 2014
Tabella 1:
TUMORE SOLIDO
FREQUENZA DI DIFFUSIONE MENINGEA %
Melanoma
Ca polmonare a piccolo cellule
Ca mammario
Tumori testa-collo
Ca polmonare non a piccole cellule
22-46
10-25
5
1
1
DISCUSSIONE
CASO CLINICO
Donna di 81 anni giunge ricoverata per cefalea ingravescente, episodi di vomito e astenia; l’esame
obiettivo mostrava solo la presenza di papilledema. Veniva eseguita una RM encefalo, non
significativa, e una rachicentesi con misurazione della pressione liquorale e con un esame del liquor
nella norma. Gli esami ematochimici, compresa la ricerca dei markers neoplastici e indici
infiammatori, risultavano nella norma. Anche TAC total body e mammografia erano negative. La
paziente veniva dimessa con terapia con Diamox con miglioramento della sintomatologia. Dopo circa
1 mese la paziente presentava una recrudescenza della cefalea con una riduzione del visus e comparsa
di diplopia per paresi del VI nc di sinistra; la RM encefalo risultava sovrapponibile e si eseguiva
derivazione ventricolo-peritoneale; la paziente non aveva tollerato incremento di dosaggio del
Diamox. L’esame del liquor, estratto durante la procedura, mostrava lieve ipoglicorrachia, normale
proteinorrachia, pochi linfociti e alcune cellule disfatte non tipizzabili. Nel giro di pochi giorni la
sintomatologia regrediva e la paziente veniva dimessa. Dopo circa 2 mesi la paziente veniva
nuovamente ricoverata per la ricomparsa di cefalea, vomito, disturbo dello stato di coscienza. La RM
encefalo mostrava intenso enhancement meningeo diffuso; l’esame del liquor dalla derivazione
liquorale risultava nella norma; TAC total body: versamento pleurico bilaterale e endoaddominale e
linfonodi aumentati di volume sia a livello toracico che addominale. Ferritina e Ca 19.9 notevolmente
aumentati. Veniva eseguita una toracentesi con la rilevazione di numerosi clusters di cellule riferibili
ad adenocarcinoma metastatico; il liquor estratto tramite rachicentesi mostrava marcata ipoglicorrachia
e numerose cellule atipiche. Le condizioni generali e lo stato di coscienza peggioravano rapidamente
per cui la paziente giungeva all’exitus nel corso di 20 giorni. All’esame autoptico, evidenza di
pancreas aumentato di consistenza e di aspetto lardaceo; a livello cerebrale: ispessimento e
opacamento delle meningi associato a stravasi ematici della dura madre. La diagnosi istologica
conclude per adenocarcinoma mucinoso del pancreas con diffusione metastatica ai linfonodi
pancreatici e lombo aortici, al tessuto adiposo, al polmone e alle meningi (figure).
L’adenocarcinoma del pancreas è il quarto per tasso di mortalità nei paesi occidentali; è
più comune nei soggetti anziani e meno del 20% dei pazienti si presentano in uno stadio
di malattia curabile . La maggior parte dei tumori pancreatici si presenta con colestasi
ostruttiva; altri sintomi di esordio possono essere una pancreatite da ostruzione del dotto
di Wirsung, sistemiche manifestazioni quali astenia, anoressia trombosi venosa, disturbi
epatici o gastroduodenali. La diffusione metastatica avviene principalmente a carico del
fegato e del peritoneo e in minor misura a livello polmonare. Una diffusione a livello
cerebrale è considerata molto rara (meno dello 0.3%) e di questi la carcinomatosi
meningea è ancora più rara: in letteratura ne sono presenti pochissimi case report, tutti in
fase avanzata e uno in fase iniziale di malattia in cui viene descritto l’esordio
contemporaneo di diffusione addominale e cerebrale.
Nel nostro caso, invece, la sintomatologia neurologica è stato il segno di esordio ed è
rimasta isolata fino alla fase terminale, non essendo comparsa alcuna sintomatologia
correlabile con la patologia addominale ma solo, dopo qualche mese dall’esordio, la
presenza di linfonodi patologici; la neoplasia di origine è stata identificata all’esame
autoptico.
La presentazione di pseudotumor in corso di carcinomatosi meningea è un evento raro,
la sua incidenza sta aumentando in relazione all’aumento della sopravvivenza e alla
diffusione di tecniche di neuroimmagine. Abbiamo presentato questo caso anche perché,
oltre alla inusuale presentazione del tumore pancreatico, a fronte di una sintomatologia
tipica ed eclatante e di rilievi strumentali classici ben evidenti (aumento della pressione
liquorale, presenza di papilla da stasi) la RMN cerebrale, la chimica e
immunoistochimica del liquor sono state inizialmente negative.
Il nostro caso sottolinea che anche in assenza di una significatività di esami strumentali e
con la negatività della ricerca di una neoplasia, tipicamente origine di diffusione
cerebrale, la comparsa di ipertensione endocranica in età avanzata debba essere
considerata secondaria e indurre a ricercare una neoplasia occulta anche in siti inusuali.
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