Distrofie e flogosi del basso tratto genitale approccio per il

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Aggiornamento Permenente
in Ostetricia e Ginecologia
Distrofie e flogosi del basso
tratto genitale approccio
per il ginecologo pratico
1 i quaderni di aggiornamento in medicina · ginecologia · vol.1
I Quaderni di Aggiornamento in Medicina
Ginecologia - vol.1 Distrofie e flogosi del basso tratto genitale approccio per il ginecologo pratico
Prodotto in associazione con
Associazione Italiana di Ginecologia Endocrinologica (AIGE)
Biomedical Technologies srl
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Distrofie e flogosi del basso tratto genitale
approccio per il ginecologo pratico
1.
Ambiente vulvo-vaginale: anatomia, fisiologia, tecniche diagnostiche e di imaging
Fausto Boselli
2.
Le flogosi vulvovaginali in età infantile: diagnosi e terapia
Vincenzina Bruni, Metella Dei, Chiara Morelli
15
3.
Adolescenza e malattie a trasmissione sessuale Fruzzetti Franca, Perini Daria, Spirito Nicoletta
29
4.
Contraccezione, fertilità e gravidanza: l’importanza del microambiente vaginale
Carlo Penna, Serena Tarani, Virginia Lozza
43
5.
Infezioni croniche e ricorrenti della vulva e della vagina
Secondo Guaschino
57
6.
Vulva, vagina e sessualità
Rossella E. Nappi, Francesca Albani, Antonella Camera, Franco Polatti
71
7.
Sintomi vescicali, dispareunia e vulvodinia
Alessandra Graziottin, Daniele Grassi
81
8.
Vulvodinia e dispareunia
Graziottin Alessandra, Serafini Audrey, Filippo Murina
93
9.
Distrofie vaginali peri e post-menopausali
Antonio Perino, Pina Belfiore
107
10.
Dermatiti e dermatosi nell’invecchiamento vulvo-perineale Leonardo Micheletti
117
11.
Lesioni pre-neoplastiche e neoplastiche della vulva e della vagina
A.Pieralli, A. De Magnis, M. Marchionni
131
12.
Il trattamento topico vaginale nella paziente oncologica ginecologica Angiolo Gadducci, Maria Elena Guerrieri, Andrea Riccardo Genazzani
141
3 i quaderni di aggiornamento in medicina
- vol.3
5
1. Ambiente vulvo-vaginale: anatomia, fisiologia, tecniche diagnostiche e di imaging
1.
Ambiente vulvo-vaginale:
anatomia, fisiologia, tecniche
diagnostiche e di imaging
Fausto Boselli
La vagina è un organo bersaglio degli ormoni sessuali steroidei. La stimolazione estrogenica si manifesta con la crescita e la differenziazione o maturazione dell’epitelio squamoso, con accumulo di glicogeno intracitoplasmatico. La flora vaginale è composta da diversi batteri, aerobi, anaerobi facoltativi
o obbligatori, che vivono con relazione di commensalità, sinergismo o antagonismo. La produzione di
acido lattico e di altri acidi grassi da parte dei Lattobacilli contribuisce al mantenimento di un basso pH
vaginale, con il risultato di inibire la crescita di altre specie di batteri. I 4 ceppi di Lattobacilli a maggiore
capacità inibitoria sono anche quelli associati ad elevata produzione di acidi. Le indagini microbiologiche devono accertare l’eziologia microbica di una sospetta vaginite (Candida spp, Trichomonas vaginalis), rilevare una condizione di vaginosi, valutare patologie da prevalenza in caso di dismicrobismo e
uno stato di vaginosi citolitica.
Vulva: aspetti anatomici e diagnostici
Osservando la vulva di una donna dopo il menarca si distinguono, dall’alto verso il basso,
il monte di Venere, le grandi labbra, le piccole labbra, il clitoride, il vestibolo, i bulbi del
vestibolo, il meato uretrale, le ghiandole di Skene, l’introito vaginale, le ghiandole del Bartolino, le ghiandole vestibolari minori, l’imene e la fossetta navicolare [1,3].
Il monte di Venere, al di sopra della sinfisi pubica, è ricoperto di peli. Dal monte di Venere
al perineo si distinguono due pliche cutanee, pure ricoperte di peli, che sono le grandi
labbra, che contengono ghiandole sebacee e sudoripare e sono divise medialmente dalle
piccole labbra grazie al solco interlabiale. Infine le piccole labbra appaiono come sottili
pliche cutaneo-mucose. La faccia esterna delle piccole labbra produce un secreto biancastro dovuto alla presenza di numerose ghiandole sebacee. In alto il clitoride, organo
erettile, è ricoperto dal cappuccio o prepuzio. In basso, le piccole labbra, unendosi, danno
origine alla forchetta.
Il vestibolo, secondo la concezione corrente, è quella area che va dal frenulo del clitoride
superiormente, alle piccole labbra lateralmente, alla fossetta navicolare in basso e offre
centralmente inserzione all’imene. Due centimetri sotto il clitoride sta il meato uretrale.
Sboccano nel vestibolo i dotti delle ghiandole di Skene, vicino al meato uretrale ed i due
dotti delle ghiandole del Bartolino sopra la fossetta navicolare. Ci sono poi le ghiandole
vestibolari minori che, in numero variabile, sboccano a lato del meato uretrale.
L’imene è una lamina connettivale ricoperta da epitelio pavimentoso che si lacera, in genere, con il primo rapporto sessuale. L’introito vaginale segna il punto di passaggio fra
vulva e vagina.
a. Ginecologia Oncologica Preventiva - Dipartimento Materno Infantile Università degli Studi di Modena
e Reggio Emilia, Policlinico di Modena
5 i quaderni di aggiornamento in medicina · ginecologia · vol.1
1. Ambiente vulvo-vaginale: anatomia, fisiologia, tecniche diagnostiche e di imaging
L’esame della vulva
deve avvenire
principalmente ad
occhio nudo. L’uso
del colposcopico
va impiegato
da personale
qualificato
Dal punto di vista istologico il perineo femminile presenta un epitelio di tipo malpighiano
che riveste le grandi labbra, il clitoride, le piccole labbra e la faccia esterna dell’imene. Tale
epitelio pavimentoso pluristratificato cheratinizzato presenta però uno strato di cheratina
che è molto sottile sul clitoride, sulla faccia interna delle piccole labbra ed esternamente
dell’imene, mentre è più pronunciato sulle grandi labbra [1, 3].
L’esame della vulva [1,2,3] deve avvenire principalmente ad occhio nudo, coadiuvata
dall’esplorazione manuale per apprezzare eventuali zone ispessite, di consistenza aumentata, irregolari. L’uso del colposcopio deve essere affidato a personale altamente qualificato,
avendo l’accortezza, nell’osservazione vulvare, di non usare lo stesso approccio diagnostico
impiegato per la cervice, in particolare per l’impiego dell’acido acetico al 3 o al 5%.
Nei casi sospetti è indispensabile l’impiego dell’esame bioptico, unico, o più spesso, multiplo, eseguito in anestesia locale. Per la vulva si sconsiglia l’uso delle pinze a morso per
biopsie cervicali; si consiglia, invece, l’uso dell’ago di Keyes o del bisturi a lama fredda.
Occorre distinguere quello che clinicamente osserviamo, da quello che è il referto istologico: e cioè il sospetto diagnostico e la certezza. Parleremo di “eritema” quando vediamo
una lesione rosea-rossa dovuta alla dilatazione dei sottostanti vasi; di “bolla” o “vescicola”
quando osserviamo rilevatezze rotondeggianti, ripiene di liquido; “papula” per indicare
piccole rilevatezze dure, a bordi netti o sfumati; “pustola” contenenti elementi cellulari;
“nodulo”, che appare solido, rotondeggiante, di consistenza aumentata e che si può formare per proliferazioni di tipo benigno o di tipo maligno; “erosione” quando mancano alcuni
strati dell’epidermide; “ulcera”, se manca tutta l’epidermide fino al derma [1, 3].
Vagina: aspetti anatomici e diagnostici
La vagina [1] è un condotto impari e mediano che superiormente prende contatto con il
collo uterino, che vi sporge, formando i fornci. La superficie vaginale presenta normalmente numerose ripiegature.
Dal punto di vista istologico, a livello vaginale, l’epitelio pavimentoso pluristratificato,
ricco in glicogeno, si estende in alto sull’esocervice fino ad incontrare l’epitelio cilindrico,
dell’endocervice. L’epitelio iodoscuro della vagina si estende distalmente fino all’epitelio
cutaneo, solitamente al di sotto dell’imene.
Il punto di passaggio fra l’epitelio pavimentoso pluristratificato e l’epitelio cilindrico definisce la giunzione squamo-colonnare, che solo raramente corrisponde all’orificio anatomico; più spesso, in età fertile, si sposta esternamente, lasciando spazio sull’esocervice ad
ampie aree di epitelio cilindrico.
La tonaca mucosa della vagina è costituita da un epitelio pavimentoso pluristratificato
non cheratinizzato e dalla tonaca propria. L’epitelio presenta una spiccata sensibilità agli
stimoli ormonali steroidei, in particolare agli estrogeni. In esso si distingue lo strato basale, parabasale, lo strato intermedio, con cellule a forma poliedrica e nucleo globoso, contenenti glicogeno ed infine lo strato superficiale, formato da diverse file di cellule appiattite e
citoplasma disteso che, maturando, si staccano e cadono nel lume vaginale. Sotto l’epitelio
pavimentoso sta la tonaca propria, ricca di fibre elastiche.
Verso l’esterno si incontra la tonaca muscolare, con fibre muscolari lisce a disposizione
circolare e longitudinale ed infine il connettivo fibroso che connette la vagina con le strutture adiacenti e che forma la tonaca avventizia [1].
L’esperto della fisiopatologia vaginale è il colposcopista il quale potrà diagnosticare patologia vaginali infettive, virali, batteriche, micotiche o protozoarie [1,2]. Oppure patologie
neoplastiche intraepiteliali o invasive [1].
Ambiente vaginale
La vagina è un organo bersaglio degli ormoni sessuali steroidei. La stimolazione estrogenica si manifesta con la crescita e la differenziazione o maturazione dell’epitelio squamoso, con accumulo di glicogeno intracitoplasmatico. La flora vaginale è composta da diversi
batteri, aerobi, anaerobi facoltativi o obbligatori, che vivono con relazione di commensalità, sinergismo o antagonismo [4,5,6]. In donne sane, asintomatiche, la flora vaginale è
costituita da una vasta varietà di generi di batteri; nel periodo fertile l’anaerobio facoltati6 i quaderni di aggiornamento in medicina · ginecologia · vol.1