482-487 Osservatorio - Struzzo

482
Osservatorio
Recenti Prog Med 2013; 104: 482-487
Senso di coerenza e rischio cardiovascolare: uno studio osservazionale
Pierluigi Struzzo1, Simone Costantini1, Alessio Fornasin2
Riassunto. L’obiettivo di questo studio è di analizzare eventuali correlazioni esistenti tra le tre dimensioni del senso di
coerenza (SOC), come fattore del rischio psicosociale, e altri fattori di rischio cardiovascolare in un gruppo di pazienti di assistenza primaria. A 71 persone, identificate dai propri medici come ad alto rischio cardiovascolare, è stato somministrato il questionario SOC di Antonovsky a 13 domande. Lo studio del rischio psicosociale, effettuato attraverso
la valutazione del SOC, in assistenza sanitaria primaria, potrebbe costituire un importante valore aggiunto nella comprensione dei fattori che influenzano il cambiamento degli
stili di vita a rischio.
Sense of coherence and cardiovascular risk: an observational
study.
Parole chiave. Questionario di Antonovsky, rischio cardiovascolare, senso di coerenza, stile di vita.
Key words. Antonovsky questionnaire, cardiovascular risk,
lifestyle, sense of coherence.
Introduzione
pacità di “coping” ovvero di far fronte alle difficoltà della vita è ormai riconosciuta come un importante fattore nella genesi di questi rischi e la sua
presenza si associa a una salute migliore. L’Organizzazione Mondiale della Sanità sta cercando di
capire come affrontare questa “epidemia da stili
di vita” lavorando anche sul potenziamento delle
capacità personali e promuovendo, in quest’ottica,
diverse strategie con un approccio intersettoriale,
con il contributo di altre figure professionali: sociologi, psicologi e amministratori pubblici3. Tale
collaborazione rappresenta una sfida organizzativa che deve essere presa in considerazione dai decisori civici, dai medici di medicina generale e anche dai cardiologi. Questo articolo riassume i risultati di una ricerca di tipo osservazionale effettuata in uno studio di medicina generale al fine
stabilire eventuali correlazioni tra i fattori di rischio cardiovascolare e quello psicosociale, misurato con il senso di coerenza (SOC), riconosciuto
come fattore protettivo della salute, la cui presenza è legata a maggiori capacità di coping4, di affrontare la malattia in maniera positiva e quindi
di stare complessivamente meglio. Approfondire
questo tema può essere un importante valore aggiunto alla prevenzione cardiovascolare applicata
alla comunità locale ed all’integrazione delle figure professionali coinvolte.
Le malattie cardiovascolari sono la principale
causa di morte nel mondo essendo legate al 30%
della mortalità globale (17,3 milioni di decessi nel
2008, di cui 7,3 milioni per malattia coronarica e
6,2 milioni per ictus)1. I più importanti fattori di
rischio derivano da uno stile di vita poco sano connotato da uso di tabacco, consumo di alcolici, scarsa attività fisica e un’alimentazione eccessiva o
non equilibrata. In Italia, nonostante la riduzione
della mortalità2, la prevenzione delle malattie cardiovascolari resta al top delle agende non solo dei
cardiologi ma anche dei medici di medicina generale, che per primi hanno la possibilità di prevenire queste malattie facilitando il cambiamento di
stili di vita incongrui. È sicuramente noto che questi danno origine ai fattori di rischio metabolici o
intermedi come ipertensione, iperglicemia, ipercolesterolemia, sovrappeso ed obesità. Forse è meno noto, però, che ci sono anche alcune condizioni
che stanno alla base dei nostri comportamenti e
che determinano questi rischi sia in senso positivo che negativo. Le condizioni sono il risultato delle maggiori forze che portano al cambiamento sociale, economico e culturale: la globalizzazione,
l’urbanizzazione, l’invecchiamento, la povertà, lo
stress. Tra i rischi psicosociali, la carenza della ca-
Summary. The aim of this study was to analyze possible existing correlations among the three dimensions of the sense
of coherence (SOC), as a psychosocial risk factor, and some
other cardiovascular risk factors in a group of primary care
patients. Seventy-one persons at high cardiovascular risk
were identified by their general practitioners and invited to
answer the 13 questions included in the Antonovsky’s SOC
questionnaire. Psychosocial risk evaluation, performed with
SOC analysis, may provide an important added value in the
identification of behavioral changes and cardiovascular risk
reduction.
1Centro di Ricerca Socio-Sanitario Integrato G.A. Feruglio, Martignacco (UD); 2Facoltà di Economia, Dipartimento di Scienze
Economiche e Statistiche, Università di Udine.
Pervenuto il 18 febbraio 2013.
P. Struzzo et al.: Senso di coerenza e rischio cardiovascolare: uno studio osservazionale
in maniera automatica e favorire la riflessione sul loro
significato. I vari fattori di rischio cardiovascolare sono
stati indagati tramite quesiti specifici sullo stile di vita
e con indagini di laboratorio e misurazioni ambulatoriali dei parametri biometrici.
Parametri biometrici: peso, altezza, indice di massa
corporea (IMC), circonferenza addominale, pressione arteriosa; indagini di laboratorio: glicemia, colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi; presenza di stili di vita a rischio: fumatore si/no, consumo di alcolici (questionario
AUDIT-C), alimentazione non equilibrata, sedentarietà;
presenza di rischio psicosociale: lavoro, titolo di studio,
cambiamenti recenti nello stile di vita quali diete, salute percepita in una scala ordinale da 1 a 10.
Materiali e metodi
IL SENSO DI COERENZA
Per l’individuazione di fattori di rischio psicosociale,
particolare importanza è attribuita al questionario di Antonovsky sul SOC, inteso come stabile modalità di percepire ed interpretare gli stimoli e gli eventi stressanti della vita. Inizialmente introdotto da Antonovsky5, il SOC è
diventato oggetto di ricerca in particolare nel campo della psicologia della salute6. Il SOC è definito come «un
orientamento globale che esprime il grado di un pervasivo, durevole, dinamico senso di fiducia per cui: 1) gli stimoli derivanti dal proprio ambiente interno ed esterno sono strutturati, prevedibili e spiegabili (comprensibilità);
2) sono disponibili risorse adeguate a fronteggiare le richieste poste dagli stimoli (gestibilità); 3) tali richieste sono vissute come sfide degne d’investimento e d’impegno
(significatività)». Il SOC si articola, quindi, in tre componenti: la comprensibilità, la gestibilità e la significatività
che, nel loro complesso, possono essere lette come un approccio al mondo con aspetti di fiducia-azione7. Numerosi articoli scientifici presentano relazioni tra il SOC, misurato con un questionario a 13 domande (figura 1), e i
fattori di rischio cardiovascolare. Sono state studiate, ad
esempio, le relazioni tra il SOC e le comunità locali8, gli
stili di vita9, il post-infarto10,11, il tabagismo12.
PROCEDURA
I parametri biometrici sono stati misurati ambulatoriamente: sovrappeso (IMC 25,0-29,9 kg/m2); obesità
(IMC ≥30,0 kg/m2); circonferenza vita (>102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne); la pressione arteriosa è stata misurata in due momenti all’inizio e alla fine della visita in linea con le indicazioni del Progetto CUORE per
il calcolo del rischio cardiovascolare; le indagini di laboratorio: per ogni paziente è stato richiesto di effettuare
un esame del sangue che comprendesse profilo lipidico e
glicemia e, nel caso in cui l’avesse già effettuato, che risalisse al massimo a 3 mesi prima della visita; per valutare l’abitudine al fumo è stato considerato fumatore chi
fuma anche solo una sigaretta al giorno, a settimana o al
mese, mentre sono stati ritenuti non fumatori ed ex fumatori coloro che hanno smesso di fumare da almeno 1
anno; i dati sul consumo di alcol sono stati raccolti con il
questionario standard AUDIT-C che prevede la valutazione del consumo di alcol in relazione ad una soglia di
consumo a rischio in base a tre parametri: numero di bicchieri al giorno, frequenza settimanale, consumo di sei o
più bicchieri in una sola occasione.
La congruità dell’alimentazione è stata valutata in
base ai seguenti criteri: 1) porzioni di frutta e verdura
consumate ogni giorno (meno di 5 porzioni indica dieta
non equilibrata); 2) porzioni di pesce alla settimana (meno di 2 indica dieta non equilibrata); 3) porzioni di formaggi duri o semiduri alla settimana (più di 3 indica dieta non equilibrata); 4) porzioni di salumi o insaccati alla settimana (più di 2 indica dieta non equilibrata); 5)
consumo di dolci in genere compresi gelati e biscotti (più
di 2 indica dieta non equilibrata).
L’attività fisica durante il tempo libero è stata valutata come assente, leggera, media, pesante: 1) Assente:
leggere, guardare la televisione, andare al cinema o al
bar, trascorrere il proprio tempo libero in altre attività
sedentarie; 2) Leggera: camminare, andare in bicicletta
o svolgere un’attività fisica di qualche genere (per es.,
giardinaggio, bocce, ballare, per meno di 4 ore alla settimana; 3) Media: camminare, andare in bicicletta o svolgere un’attività fisica di qualche genere tipo giardinag-
LO STUDIO
Dagli elenchi di una popolazione generale di circa
4000 abitanti sono state estratte 71 persone considerate ad alto rischio cardiovascolare dai rispettivi medici di
medicina generale. I pazienti erano tutti di etnia caucasica e residenti nello stesso comune (18 femmine, 53 maschi, età media 67 ± 9,91 anni, range 24-84 anni). Presentavano fattori di rischio quali obesità, diabete mellito, ipertensione e/o precedenti episodi cardiovascolari
(ictus, angina, infarto miocardico, claudicatio). I pazienti sono stati intervistati in un periodo che va da marzo a
luglio 2011. Alcune caratteristiche demografiche e alcune informazioni in ordine al loro stile di vita e al profilo
di salute sono riportate nella tabella 1.
MISURE
I valori del SOC sono stati calcolati con una versione
italiana del questionario di Antonovsky (figura 1), ridotta a 13 domande (SOC-13), significativa e standardizzata nella sua traduzione, precedentemente utilizzata in
altri studi per valutare i tre elementi che costituiscono il
SOC (comprensibilità, gestibilità e significatività). Per
ciascuna delle domande è stata utilizzata una scala
Likert a 7 valori con risposte che variavano da 1 (molto
spesso) a 7 (mai o raramente); in alcuni quesiti la scala
risulta invertita per impedire al paziente di rispondere
Tabella 1. Caratteristiche demografiche, stile di vita e profilo di salute dei pazienti intervistati.
Genere
N
Età
≥65 anni
Mal CV
Diabete
Dislip.
familiare
Fuma
IMC >35
Consuma
alcol
Inattivi
Alim. non
equilibrata
Vive da
solo
F
18
10
3
4
6
1
6
2
9
10
2
M
53
33
10
16
5
9
15
25
18
32
8
Totale
71
43
13
20
11
10
21
27
27
42
10
483
484
Recenti Progressi in Medicina, 104 (9), settembre 2013
Nome ……………………………………… Cognome …………………………………… Età …… Data …………………
1. Ha la sensazione che non le importi quello che accade intorno a lei?
1
2
raramente o mai
3
4
5
6
7
molto spesso
2. Le è successo in passato di rimanere sorpreso dal comportamento di persone che pensava di conoscere bene?
1
mai
2
3
4
5
6
7
sempre
4
5
6
7
sempre
4
5
6
7
ha avuto obiettivi o scopi chiari
5
6
7
raramente o mai
3. È capitato che persone su cui contava l’abbiano delusa?
1
mai
2
3
4. Fino ad ora la sua vita:
1
2
3
non ha avuto obiettivi o scopi chiari
5. Ha la sensazione di essere trattato/a ingiustamente?
1
molto spesso
2
3
4
6. Ha la sensazione di trovarsi in situazioni poco familiari e di non sapere cosa fare?
1
molto spesso
2
3
4
5
6
7
raramente o mai
4
5
6
7
fonte di sofferenza e fastidio
4
5
6
7
raramente o mai
6
7
raramente o mai
7. Fare le cose di tutti i giorni è:
1
2
3
fonte di grande piacere e soddisfazione
8. Ha sensazioni ed idee confuse o poco chiare?
1
molto spesso
2
3
9. Le succede di provare sentimenti che preferirebbe non provare?
1
molto spesso
2
3
4
5
10. Molte persone, anche quelle con carattere forte, si sentono come “perdenti” in certe situazioni. Quanto spesso
ha avvertito questa condizione in passato?
1
mai
2
3
4
5
6
7
molto spesso
5
6
7
ha visto le cose nel modo giusto
11. Quando succede qualcosa, lei trova generalmente che:
1
2
3
ha enfatizzato o sminuito l’importanza
4
12. Quanto spesso ha la sensazione che ci sia poco senso nelle cose che fa nella vita di tutti i giorni?
1
molto spesso
2
3
4
5
6
7
raramente o mai
6
7
raramente o mai
13. Quanto spesso prova sentimenti che non è sicuro di riuscire a controllare?
1
molto spesso
2
3
Figura 1. Questionario Senso di Coerenza a 13 domande.
4
5
P. Struzzo et al.: Senso di coerenza e rischio cardiovascolare: uno studio osservazionale
gio, bocce, ballare, per più di 4 ore alla settimana; 4) Pesante: allenamento sistematico o attività sportiva agonistica quale nuoto, calcio, ciclismo, basket, tennis, sci.
Il livello culturale è stato stabilito tramite il titolo di
studio, mentre il livello socio-economico è stato valutato
attraverso l’occupazione.
Per ogni paziente è stato successivamente calcolato il
rischio cardiovascolare globale assoluto, ovvero come la
probabilità di essere colpiti da un evento fatale o non fatale coronarico o cerebrovascolare nei successivi 10 anni così come proposto dal software online Cuore.exe dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS)13.
DEFINIZIONE DI PUNTEGGIO INDIVIDUALE
DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Il punteggio individuale del rischio cardiovascolare è
costruito sulla base di otto fattori di rischio (età, sesso, abitudine al fumo, diabete, colesterolemia totale e HDL, pressione arteriosa sistolica, terapia antipertensiva). Le persone a rischio non sono state individuate sulla base di fattori considerati singolarmente, ma in base ad una valutazione globale. Il rischio globale assoluto, pertanto, non è
la somma algebrica del rischio dei singoli fattori. L’uso del
rischio globale assoluto rispetta l’eziologia multifattoriale
della malattia cardiovascolare: il suo valore viene stimato
per ogni individuo a partire dai principali fattori di rischio
presenti. Inoltre, offre una più ampia gamma di opzioni al
trattamento delle persone con rischio aumentato: la modificazione di ciascuno dei singoli fattori può infatti influenzare in maniera chiaramente prevedibile il rischio assoluto. Il questionario SOC-13 è stato somministrato ai
soggetti durante una visita ambulatoriale, della durata di
45 minuti, dove sono stati anche raccolti i dati di laboratorio necessari per calcolare il punteggio individuale ISS.
ANALISI STATISTICHE E GESTIONE DEI DATI
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software Intercooled Stata 8.0. Sono stati
stimati diversi modelli OLS aventi come variabile dipendente il SOC e, ad una ad una, le tre diverse dimensioni che lo compongono, vale a dire comprensibilità, gestibilità e significatività. Il valore del SOC e quello delle sue componenti è stato ottenuto per somma
semplice del valore di scala indicato dai rispondenti alle singole domande. Naturalmente dove le scale erano
state invertite i valori sono stati riattribuiti secondo
l’ordine corretto. La maggior parte dei modelli e delle
variabili non è risultata significativa, aspetto che, almeno in parte, deve essere attribuito alla ridotta numerosità delle persone osservate. I modelli che, dal
punto di vista statistico, spiegano meglio il SOC e le
sue diverse componenti sono quelli in cui, come variabili indipendenti, sono stati considerati il genere, il consumo di alcol, i cambiamenti recenti nello stile di vita
e, infine, la salute percepita.
Risultati e discussione
I risultati dell’analisi sono riportati nella tabella 2. Con la sola eccezione dell’ultimo modello, tutti gli altri, la cui variabile dipendente è, rispettivamente, SOC, comprensibilità e gestibilità, risultano significativi dal punto di vista statistico. Il risultato acquista maggiore importanza in considerazione del fatto che i soggetti osservati sono relativamente pochi. Nel primo caso il SOC è spiegato
al 18% dal modello, la comprensibilità al 13% e la
gestibilità al 9%.
Tabella 2. Regressione lineare multivariata. Le determinanti del senso di coerenza.
SOC
Comprensibilità
Gestibilità
Significatività
Coef.
P>t
Coef.
P>t
Coef.
P>t
Coef.
P>t
8,716
0,002
3,934
0,004
2,470
0,053
2,312
0,057
-5,170
0,037
-2,615
0,031
-0,656
0,560
-1,899
0,079
Sì, per mia decisione
-1,550
0,579
-0,799
0,557
-1,091
0,397
0,340
0,781
Sì, su invito del medico
-5,390
0,092
-2,444
0,117
-2,088
0,156
-0,859
0,537
Salute percepita
1,662
0,041
0,536
0,172
0,743
0,047
0,383
0,275
Costante
51,187
0,000
19,568
0,000
13,579
0,000
18,040
0,000
N. osservazioni
71,000
71,000
71,000
71,000
F (5, 65)
4,100
3,150
2,390
1,490
Prob > F
0,003
0,013
0,047
0,206
Adj R-squared
0,180
0,130
0,090
0,030
Genere (ref. = F)
M
Consumo di alcol (ref, No)
Sì
Stile di vita (ref, No)
Nota: in grassetto il livello di significatività osservato <10%.
485
486
Recenti Progressi in Medicina, 104 (9), settembre 2013
Le evidenze relative ai modelli hanno diversi
punti in comune, pertanto sono commentate congiuntamente.
In primo luogo si vuole evidenziare che il SOC
è significativamente più alto nei maschi che nelle
femmine (p<0,002). Questo fenomeno è stato riscontrato in letteratura in altri studi10. Questo
schema, inoltre, è coerente con le differenze di genere riscontrabili sulla salute percepita, che vede
sempre un approccio orientato al benessere più frequente tra i maschi che tra le femmine. Vale la pena sottolineare che tra i maschi sono significativamente superiori a quelli delle femmine anche i valori di tutte e tre le componenti del SOC, in particolare la comprensibilità.
A parte il genere, la variabile che ha maggiore
influenza sul SOC è il consumo di alcol. Le persone che consumano alcol hanno un livello del SOC
significativamente più basso. Sia la comprensibilità che la significatività sono negativamente correlate al consumo di sostanze alcoliche, mentre non
vi è relazione statisticamente significativa con la
gestibilità. Anche questo risultato è coerente con
altri studi in letteratura14 che hanno constatato
che livelli di SOC corrispondenti al quartile inferiore del campione sono associati ad un abuso di
alcol. In uno studio caso-controllo15 sono stati osservati valori di SOC significativamente più bassi
nei soggetti alcolisti rispetto ad un campione di
soggetti sani.
Dal modello emerge anche una relazione negativa tra il SOC e un recente cambiamento nello stile di vita. In particolare questa relazione si manifesta quando il cambiamento si è verificato non per
decisione presa autonomamente, ma su invito del
medico. La relazione è difficile da spiegare, anche
se bisogna sottolineare che il dato è al limite della
significatività statistica (se poniamo la soglia al
10%). È possibile però che un’azione intrapresa su
stimolo esterno, sebbene punti nella direzione di
un miglioramento delle condizioni generali di salute della persona, produca in essa una percezione
peggiore del suo SOC proprio per non collegarlo al
cambiamento di stile di vita.
Infine, il SOC correla positivamente con la salute percepita soggettivamente dai pazienti (p<0,041).
Anche questo dato è coerente con altri studi che
hanno valutato il SOC e la sua relazione con la
qualità della vita negli indicatori connessi alla salute8,16.
Conclusioni
Questo studio analizza e misura il senso di coerenza nelle persone con rischio cardiovascolare e
ne propone l’utilizzo pratico per migliorare la comprensione e per facilitare scelte di vita salutari.
L’analisi del SOC, nelle sue tre dimensioni di significatività, gestibilità e comprensibilità, sottolinea l’importanza delle risorse personali, dei fattori positivi e protettivi della salute, piuttosto che sui
rischi e la loro riduzione, in un’ottica stretta di pro-
mozione della salute così come intesa dall’Organizzazione Mondiale della Sanità1,17. Il grado di significatività raggiunta dalla correlazione con il genere, il consumo di alcol o il consiglio dato dal medico è sorprendente proprio per la bassa numerosità del campione considerato.
Secondo questo ed altri studi, l’utilizzo del questionario sul SOC dovrebbe essere tenuto in considerazione in fase di pianificazione degli interventi
di diagnosi precoce e di prevenzione delle malattie
cardiovascolari. In particolar modo ci sembra che
la figura del medico di medicina generale e la sua
integrazione sia nella comunità locale sia nei servizi di secondo livello acquisti un valore importante nell’applicazione di eventuali nuove strategie
per la salute.
Seppur attinente al campo della psicologia, un
suo utilizzo diffuso a livello di strutture distrettuali e/o di medicina generale potrebbe apportare
un importante valore aggiunto alla comprensione
dei meccanismi che stanno alla base del cambiamento di stile di vita e stimolare nuovi approcci di
salute pubblica. Secondo questo studio, il consiglio
del medico di medicina generale sembra quasi entrare in conflitto con le convinzioni delle persone,
facendo optare per l’aggiunta di altre figure professionali o azioni di comunità che portino la persona a decidere “autonomamente” il proprio cambiamento. Appaiono importanti, a questo punto, le
condizioni che stanno alla base dei comportamenti a rischio le quali, se non individuate ed affrontate adeguatamente, possono rendere difficile azioni specifiche volte al cambiamento.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Pierluigi Struzzo
Centro di Ricerca Socio-Sanitario Integrato G.A. Feruglio
Via Delser 33
33035 Martignacco (Udine)
E-mail: [email protected]
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