Modulo iscrizione - Mettiamoci in Gioco Organizzazione di

Sede legale: Via Vincenzo Bellini, 54
95030 Sant’Agata Li Battiati (Ct)
Registro generale Regione Sicilia n. 1004
decreto del 21/12/2007
Sezioni di:
Castel Gandolfo (Roma)
Via Del Mare,106
L’Organizzazione è socia del
Coordinamento Mettiamoci in Rete
www.mettiamocinrete.net
www.mettiamocingioco.net
Progetto Frammenti di Culture
Sostenuto dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali III Divisione
Progetti Sperimentali di volontariato L.266/91 Direttiva 2012
Organizzazioni di Volontariato Mettiamoci in Gioco e Accoglienza e Solidarietà
Modulo iscrizione utenti per laboratori di:
Il/la sottoscritto/a
Nome e Cognome …………………………………………………………………………………
Luogo e data di nascita …………………………………………………………………………..
Residenza …………………………………………………………………………………………...
Telefono …………………………
Mail…………………………………………………………………………………………………….
Chiede di essere iscritto/a al/ai laboratorio di:
scrittura creativa,
musica etnica,
movimento corporeo,
Data………………..
scenografia
Firma
--------------------------------------
L’utente o di chi ne fa le veci dichiara di aver sottoscritto liberatoria e ’informativa sulla
privacy redatti in unico documento allegato alla presente.
Firma
--------------------------------------
Codice fiscale 93 13 88 60 874 E-mail [email protected] - [email protected]
Sede legale: Via Vincenzo Bellini, 54
95030 Sant’Agata Li Battiati (Ct)
Registro generale Regione Sicilia n. 1004
decreto del 21/12/2007
Sezioni di:
Castel Gandolfo (Roma)
Via Del Mare,106
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LIBERATORIA UTILIZZO IMMAGINI
secondo il D.Lgs. 196/03
Il sottoscritto o chi ne fa le veci _________________________________________ firmatario
dell’iscrizione per la partecipazione ai laboratori gestiti dall’Organizzazione di Volontariato
Mettiamoci in Gioco con sede legale in Sant’Agata Li Battiati in via Vincenzo Bellini 54,
AUTORIZZA
l’utilizzo delle immagini proprie o del minore di cui alla domanda d’iscrizione per la pubblicazione e
diffusione - senza scopo di lucro - delle stesse sui periodici, sulle produzioni editoriali sui network e
sul sito internet dell’Organizzazione o della Rete cui la stessa ne fa parte. La presente
autorizzazione è a titolo gratuito e senza compenso di alcun genere, ma è rilasciata al fine di
veicolare e far conoscere le attività svolte nell’ambito del progetto FRAMMENTI DI CULTURE.
Con questa liberatoria l’Organizzazione è esonerata da ogni responsabilità diretta o indiretta per
ogni eventuale danno derivante all’utente sopra indicato; il sottoscritto, sia in proprio sia nella
qualità come sopra, conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di
rinunciare irrevocabilmente a ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità
personale e il decoro dell’iscritto e comunque peri uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Il
sottoscritto è consapevole che le attività saranno manifestate anche al pubblico.
Firma
ACQUISIZIONE DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del
D.lgs. n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento potrà riguardare anche dati di
tipo "sensibile".
1.Presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni
indicate nell'informativa.
2.In particolare,
presta
non presta il suo consenso relativamente al ricevimento di materiale
informativo sulle nostre attività.
3. Che potrà chiedere la cancellazione dei dati comunicando a:
[email protected]
Luogo e data
Firma
Codice fiscale 93 13 88 60 874 E-mail [email protected] - [email protected]