Scheda di iscrizione

11
° CORSO
NAZIONALE
CATANIA, 18-20 maggio 2017
SCHEDA DI ISCRIZIONE
PAGAMENTO
Cognome
effettuato a favore di PLS Educational,
presso Monte dei Paschi di Siena - Ag. 20 di Firenze
IBAN IT 29 O 01030 02804 000000221213
Nome
Si prega indicare nella causale:
“Congresso SIMS + Cognome del partecipante”
Indirizzo
Cap
Città
Tel.
Prov
Indico i dati della Carta di credito per procedere all’addebito:
Fax
Visa
Cellulare
Mastercard
E-mail
Codice di sicurezza Visa/Mastercard
Codice Fiscale
Data di scadenza
(obbligatorio ai sensi del D.L. Bersani 248/06)
Intestata a
Luogo e data di nascita
DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi dal partecipante)
Nome Azienda/Ente/Istituto
Città
Prov.
Codice Fiscale
(obbligatorio)
Partita IVA
(obbligatoria se esistente)
QUOTE DI ISCRIZIONE (IVA 22% inclusa)
ENTRO IL 1 APRILE 2017
Socio SIMS
€ 350
Non Socio SIMS
€ 400
Medico Chirurgo - in regola con la quota associativa 2017
Fisioterapista – Infermiere - Assistente Sociale - Educatore
Professionale - Psicologo - Terapista Occupazionale
€ 200
Specializzando*
€ 50
Cena Sociale, 19 Maggio
€ 70
DAL 2 APRILE 2017
Socio SIMS
€ 400
Non Socio SIMS
€ 450
Fisioterapista – Infermiere - Assistente Sociale - Educatore
Professionale - Psicologo - Terapista Occupazionale
€ 250
Medico Chirurgo - in regola con la quota associativa 2017
Specializzando*
ISTRUZIONI
GARANZIA DI RISERVATEZZA
Preso atto dell’informativa (T.U. 197/2003) contenuta nel sito
www.promoleader.com, autorizzo l’invio di materiale pubblicitario
inerente altre manifestazioni scientifiche della SIMS/ex SoMIPar.
(Codice univoco)
Timbro dell’Ente che fa richiesta di esenzione IVA
€ 100
Desidero partecipare ai seguenti Workshop del 18 Maggio 2017
Simposio SPASTICITÀ E DOLORE
La quota di iscrizione al Congresso comprende l'accesso ai lavori
scientifici, il kit congressuale, la documentazione ECM su richiesta,
l'attestato di partecipazione.
La partecipazione ai Workshop è gratuita secondo l’ordine di iscrizione
ed il numero dei posti disponibili in base alla capienza della sala.
NO
Gli Enti Pubblici che desiderano richiedere l’esenzione IVA sul pagamento
della quota di iscrizione di dipendenti sono tenuti a farne specifica
richiesta, apponendo il proprio timbro nello spazio sotto riportato e
indicando il codice univoco.
Specializzando
Simposio RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
SI
RICHIESTA DI ESENZIONE IVA
€ 90
Cena Sociale, 19 Maggio
*
Firma intestatario
La presente scheda di iscrizione verrà considerata valida solo se compilata in ogni sua parte e accompagnata dal relativo pagamento. Si prega di
compilare la scheda in stampatello ed inviare per posta elettronica entro
e non oltre il 1 aprile 2017 a: [email protected] oppure per fax al
n. 055 2462270. La Segreteria Organizzativa provvederà ad inviare la
conferma dell’avvenuta iscrizione tramite e-mail. Saranno rimborsate solo
le cancellazioni pervenute per iscritto alla Segreteria Organizzativa entro il
1 Aprile 2017, che daranno diritto ad un rimborso totale dell’importo
versato, previa detrazione di € 50,00 (IVA esclusa) per spese amministrative. I rimborsi saranno effettuati entro i 60 giorni successivi alla fine
dell’evento. Dopo il 1 Aprile 2017 non sarà riconosciuto alcun rimborso.
Indirizzo
Cap
Importo €
Data
Firma
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
PLS Educational
Via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze
Tel 055 24621 - Fax 055 2462270
[email protected] - www.sims-somipar.it