Schema di lettera di convocazione per la visita di accertamento

Programma Operativo Nazionale - FESR
Sicurezza per lo Sviluppo Obiettivo Convergenza 2007-2013
Sistema di Videosorveglianza del Comune di Mineo
“MINEO SICURA”
AFFIDAMENTO SERVIZI DI INGEGNERIA
COLLAUDO TECNICO FUNZIONALE DI SISTEMA DI VIDEOSORVEGLIANZA
IMPORTO COMPLESSIVO DELL’ONORARIO A BASE DI AFFIDAMENTO €
1024,00 + CASSA PREVIDENZIALE + IVA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DELLA LEGGE
N. 445/2000, ARTT. 46, 47 E 38 A CORREDO DELLA DOMANDA DI SELEZIONE
Il sottoscritto ........................................................, nato a ......................................, il ....../...../............ ,
 libero professionista singolo
 legale rappresentante della società di professionisti (o società di ingegneria o consorzio stabile)
(denominazione) ...................................................................................................................................
 capogruppo del raggruppamento temporaneo (o consorzio occasionale o del GEIE)
già costituito
da costituirsi) composto da (indicare il nominativo dei componenti) ......................................
consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
a) di non trovarsi in alcuna condizione di incompatibilità ai sensi di disposizioni di legge, ordinamento professionale o
contrattuali;
b) di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione previste dagli att. 38 e 39 del D.Lgs. 4 aprile 2006, n. 163;
c) di essere in regola con gli adempimenti contributivi e previdenziali;
d) ai sensi dell’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al
lavoro dei disabili, con riserva di presentazione, a richiesta della Stazione Appaltante, di apposita certificazione
rilasciata dagli uffici territorialmente competenti dalla quale risulta l’ottemperanza agli obblighi della legge citata, a
pena di esclusione;
Oppure
di non essere soggetto, ai sensi dell’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, agli obblighi previsti dalle norme che
disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché all’ottemperanza degli obblighi sanciti dalla citata legge;
e) di non trovarsi in situazione di controllo o di collegamento con altri concorrenti ai sensi dell’art. 2359 del C.C.;
f) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso pubblico relativo
all’affidamento del servizio d’ingegneria dei lavori indicati in epigrafe;
g) di non trovarsi in stato di fallimento, di amministrazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato
preventivo;
h) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di
cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (nel caso di società tale dichiarazione vale anche per i soci o del
direttore tecnico o di un qualsiasi amministratore munito di potere di rappresentanza);
i) che nei propri confronti non è stata emessa alcuna condanna passata in giudicato, né sentenza di applicazione della
pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P. per qualsiasi reato che incida sull’affidabilità morale e
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professionale (nel caso di società, la sentenza non deve essere stata emessa nei confronti dei soci o del direttore
tecnico o di un qualsiasi amministratore munito di potere di rappresentanza nel triennio antecedente alla data di
pubblicazione del bando);
j) di non avere reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle
procedure di gara;
k) che, negli ultimi tre anni, nell’esecuzione di una progettazione non è incorso in grave negligenza o malafede
accertata dalla Stazione Appaltante;
l) di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dall’art. 265 del regolamento;
m) di non avere alcuna difficoltà nell’espletamento del servizio da affidare, avendo tenuto conto di tutte le circostanze
generali e particolari, nessuna esclusa, che possono influire sulla realizzazione dell’opera così come indicata nel
Documento Preliminare alla Progettazione;
n) di avere preso conoscenza e di avere tenuto conto nella formulazione dell’offerta economica delle disposizioni e
prescrizioni indicate nello schema di convenzione con allegato schema di parcella, depositato presso l’Ufficio
Tecnico comunale (o altro), che l’Amministrazione intende stipulare e del Documento Preliminare alla
Progettazione, dichiarandone l’accettazione piena e incondizionata;
o) di avere preso visione dei luoghi oggetto del servizio, nonché preso conoscenza di tutte le circostanze generali,
particolari e locali, nessuna esclusa, che possono influire sulla prestazione del servizio e sulla determinazione della
propria offerta economica e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata.
(per le Società e Studi associati)
p) che i soggetti che espleteranno l’attività oggetto dell’incarico sono:
Cognome e nome
Qualifica
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Qualifica
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Qualifica
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Qualifica
Luogo e data di nascita
(per i raggruppamenti temporanei da costituirsi)
q) che, in caso di affidamento del servizio, sarà formalmente costituito il raggruppamento, conferendo mandato
collettivo speciale di rappresentanza a
Cognome e nome
Qualifica
Luogo e data di nascita
qualificato Capogruppo, il quale stipulerà la convenzione di incarico in nome e per conto proprio e dei mandanti.
Si dichiara altresì di essere informato che i dati personali forniti sono trattati, anche con strumenti informatici, nel
rispetto del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
.............................., ...../....../...........
Firma
-----------------------------------N.B.:
- Alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia non autenticata di documento di identità del o dei dichiaranti;
- Nel caso di concorrente composto da raggruppamento temporaneo di professionisti non ancora costituito, la dichiarazione deve
essere resa da ciascuno dei professionisti e/o legali rappresentanti delle società impegnate a costituirlo.
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