allegato b - Comune di Gazoldo degli Ippoliti

MODULO DI DOMANDA
(ALLEGATO B)
Spett.le
Comune di Castel Goffredo
Piazza Mazzini, 1
46042 Castel Goffredo (MN)
(Capofila del DID)
Oggetto:
RICHIESTA CONTRIBUTO ALLE IMPRESE CON SEDE LEGALE O OPERATIVA
NEL
DISTRETTO
DIFFUSO
DEL
COMMERCIO
DI
RILEVANZA
INTERCOMUNAE (DID N. 12812667) “COMMERCIANDO TRA CASTELLI E
CASALI DELL’AQUILA E DEL LEONE” IV BANDO DISTRETTI DEL
COMMERCIO MISURA 2.2.
Il sottoscritto __________________________________________________________
(nome)
(cognome)
nato a ______________________________________il __________________________
(comune)
(provincia)
codice fiscale _______________________residente in ____________________________
via _____________________________________ n. _________ CAP ________________
in qualità di titolare/legale rappresentante dell'impresa
__________________________________________________________________________
codice fiscale _______________________ P.IVA ___________________________
avente sede legale
nel comune di ________________________________
via _____________________________________ n. _________ CAP ________________
1
con unità locale sede dell’intervento
nel comune di ________________________________
via _____________________________________ n. _________ CAP ________________
telefono ____________________________________ cellulare _____________________
fax _____________________ mail _____________________
CHIEDE
La concessione del contributo previsto dal bando in oggetto, per un importo pari a €
_____________ corrispondente al _____% (dal 10% al 50%) del costo complessivo
dell’investimento, essendo in possesso dei requisiti ivi previsti e attestati secondo il modello
allegato.
A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000 sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che l’unità locale sede dell’intervento oggetto dell’agevolazione è sita nel Comune di
-
________________________________________ via _________________________;
-
l’intervento oggetto di agevolazione riguarda:
Acquisto di nuove attrezzature per spazi esterni ai locali commerciali (tende, dehors,
tavoli e sedie da esterno, ecc.);
Lavori per la risistemazione di facciate e fronti strada pertinenti ad attività commerciali;
Spese per l’installazione di sistemi di videosorveglianza e anti intrusione;
Spese per l’illuminazione esterna dei locali dell’attività;
Sistemazione e rifacimento di vetrine e insegne.
(barrare almeno 1 casella)
e pertanto allega alla presente le seguenti fatture d’acquisto quietanzate secondo le
modalità indicate nel bando:
2
FATTURA N. _____ DEL ___________ IMPORTO € __________________ + IVA
FORNITORE _______________________________________________________________
oggetto della spesa _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DATA PAGAMENTO _____________
MODALITA’ DI PAGAMENTO ________________________________________________
FATTURA N. _____ DEL ___________ IMPORTO € __________________ + IVA
FORNITORE _______________________________________________________________
oggetto della spesa _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DATA PAGAMENTO ___________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO __________________________________________________
FATTURA N. _____ DEL ___________ IMPORTO € __________________ + IVA
FORNITORE _______________________________________________________________
oggetto della spesa _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DATA PAGAMENTO ___________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO __________________________________________________
FATTURA N. _____ DEL ___________ IMPORTO € __________________ + IVA
FORNITORE _______________________________________________________________
oggetto della spesa _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DATA PAGAMENTO ___________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO __________________________________________________
3
FATTURA N. _____ DEL ___________ IMPORTO € __________________ + IVA
FORNITORE _______________________________________________________________
oggetto della spesa _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DATA PAGAMENTO ___________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO __________________________________________________
FATTURA N. _____ DEL ___________ IMPORTO € __________________ + IVA
FORNITORE _______________________________________________________________
oggetto della spesa _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DATA PAGAMENTO ___________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO __________________________________________________
FATTURA N. _____ DEL ___________ IMPORTO € __________________ + IVA
FORNITORE _______________________________________________________________
oggetto della spesa _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DATA PAGAMENTO ___________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO __________________________________________________
FATTURA N. _____ DEL ___________ IMPORTO € __________________ + IVA
FORNITORE _______________________________________________________________
oggetto della spesa _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DATA PAGAMENTO ___________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO __________________________________________________
TOTALE INVESTIMENTO € __________________
______________, lì ________________
FIRMA
_______________________
4