06 alimentazione complemetare

Le basi fisiologiche
dell’alimentazione complementare:
perché, quando, cosa, quanto, come
Adriano Cattaneo
[email protected]
L’introduzione di alimenti complementari in
lattanti a dieta lattea (preferibilmente latte
materno) è uno dei temi più dibattuti da
ricercatori, accademici, medici, operatori e
genitori interessati all’alimentazione infantile.
Le domande cui cercheremo di rispondere,
dopo alcune premesse, sono:
Perché? Quando? Cosa? Quanto? Come?
Alimentazione complementare
vs. svezzamento
• Svezzamento: togliere il vizio
(sottinteso: del latte materno)
• Alimentazione complementare:
aggiungere altri alimenti al latte
materno (complementarlo)
• Due filosofie diverse; la seconda è
quella giusta
Conflitti d’interesse
Il mio primo dovere come operatore sanitario è proteggere la
salute dei cittadini. Pertanto, non posso e non voglio ricevere
nessun denaro e nessun regalo da ditte che si occupano di
alimenti per bambini, perché ciò potrebbe influenzare le mie
opinioni e i miei comportamenti.
Dichiaro di essere membro e di aderire ai principi di:
www.ibfanitalia.org
www.nograziepagoio.it
Conflitti d’interesse?
1.
2.
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4.
5.
6.
7.
8.
9.
Agostoni C et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110
Lanigan JA et al. Systematic review concerning the age of introduction of
complementary foods to the healthy full-term infant. Eur J Clin
Nutr 2001;55:309–20
Fewtrell MS, Lucas A, Morgan JB. Factors associated with the age of
introduction of solid foods in full term and preterm infants. Arch Dis Child
2003;88:F296–301
Reilly JJ, Wells JCK. Duration of exclusive breastfeeding: introduction of
complementary feeding may be necessary before 6 months of age. Br J
Nutr 2005;94:869–72
EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies. Scientific opinion
on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants.
The EFSA Journal 2009;7:1-38
Fewtrell M et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the
evidence? BMJ 2011;342:c5955
Prescott SL et al. The importance of early complementary feeding in the
development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr Allergy
Immunol 2008 Aug;19:375-80
More J et al. BDA Paediatric Group Position Statement: weaning infants
onto solid foods. British Dietetic Association, 2010
etc
Il commento dell’ESPGHAN, per esempio
• Una nota a piè di pagina sulla prima pagina dice:
– “declaration of conflicts of interest of members of the
Committee on Nutrition are submitted yearly to the CoN
secretary and are available on request.”
• Uno strano modo di dichiarare conflitti d’interesse
• Equivalente a nasconderli, dato che solo una
sparuta minoranza di lettori molto meticolosi si
prenderà la briga di scrivere alla segreteria del
CoN o agli autori
Eppure
• Il primo autore era dal 2009 membro del gruppo
della European Food Safety Authority (EFSA) che
si occupa di alimenti complementari e che ha
pubblicato le relative raccomandazioni (ref 5 nella
penultima diapositiva)
• In quanto tale ha dichiarato i suoi conflitti
d’interesse, pubblicati sul sito dell’EFSA
• La sua dichiarazione, datata 17 Marzo 2010,
mostra che ha lavorato, collaborato e scritto per
Ferrero, Danone, Dicofarm, Dietetic Metabolic
Food, Heinz, Hipp, Humana, Martek, Mead
Johnson, Mellin, Milupa, Nestlè, Noos, Ordesa,
SHS/Nutricia e per la Federazione Italiana dei
Produttori di Alimenti per l’Infanzia
E l’ESPGHAN?
• Sul sito si trovano le dichiarazioni di
conflitto d’interessi dei singoli membri, ma
non le fonti di finanziamento
dell’associazione
• Eppure tutti i congressi e gli eventi che
organizza sono pesantemente
sponsorizzati dall’industria
• Fino al 2005 i suoi incontri annuali si
tenevano al quartier generale della Nestlé,
a Vevey, Svizzera
Perchè
• Dai 6 mesi circa il latte (preferibilmente materno) da solo
non è più sufficiente a coprire i fabbisogni crescenti del
bambino
– I primi nutrienti che cominciano a scarseggiare rispetto ai
fabbisogni del bambino sono il ferro e lo zinco, poi altri minerali e
alcune vitamine
• Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive
breastfeeding for the term infant during the first six months of life. WHO,
Geneva, 2002
• Il latte materno può fornire circa il 70% dei fabbisogni
nutritivi a 12 mesi, per diminuire progressivamente fino
al 30% a 24 mesi
• Anche dopo i 24 mesi il latte materno non è mai “acqua”
(anche se in realtà, fin dalla nascita, è 80% acqua)
Evidenze scientifiche per EBF fino a 6 mesi
• Ci sono molte evidenze scientifiche sull’adeguatezza
dell’allattamento esclusivo per 6 mesi:
• 23 studi indipendenti da paesi a basso e alto reddito, compresi 2
RCT: nessun deficit di crescita con EBF fino a 6 mesi
•
Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003517. DOI: 10.1002/14651858.CD003517.pub2
• I figli di madri ben sostenute possono essere allattati esclusivamente
per 6 mesi senza correre nessun rischio, con adeguato stato di
salute, nutrizione e crescita
•
Nielsen SB et al. Adequacy of milk intake during exclusive breastfeeding: a longitudinal study.
Pediatrics 2011;128;e907
• L’EBF fino a 6 mesi non compromette la crescita e la composizione
corporea dei lattanti, e l’assunzione di energia è comparabile a
quella di lattanti con alimentazione complementare la cui assunzione
di energia non era frenata da quella di LM
•
Wells JCK et al. Randomized controlled trial of 4 compared with 6 months of exclusive
breastfeeding in Iceland: differences in breast-milk intake by stable-isotope probe. Am J Clin Nutr
2012;96:73–9
Iniziare troppo presto non è consigliabile perché:
•
•
•
•
•
Il latte materno può essere sostituito da
alimenti di qualità nutrizionale inferiore
Dare altri alimenti può ridurre la produzione di
latte materno
L’esposizione precoce a patogeni e la
mancanza di latte materno fanno aumentare il
rischio di infezione
I bambini non sono ancora pronti a digerire
alcuni alimenti
La diminuzione delle poppate favorisce il
ritorno delle mestruazioni
Iniziare troppo tardi non è consigliabile perché:
•
•
•
Il latte da solo non copre tutti i fabbisogni
di nutrienti, a cominciare da ferro e zinco
Il latte da solo non fornisce energia
sufficiente e ciò potrebbe causare ritardi
di crescita
Lo sviluppo ottimale delle abilità motorie
(portare alla bocca, masticare, etc) e
l’accettazione di alimenti da parte del
bambino potrebbero essere rallentati
Supplementi di micronutrienti in EBF
• Ferro, zinco, vitamina D
– Sicuramente necessari in individui e popolazioni
deprivate
• In popolazioni non deprivate, dipende dai
depositi e dalla nutrizione della madre. Per il
ferro, ad esempio:
– Dieta e stato di nutrizione in gravidanza
– Parto e legatura del cordone
– Dieta e stato di nutrizione durante la lattazione
• Non necessari se la dieta e la salute di madre e
bambino sono buoni e non vi sono fattori di
rischio
Quando
• Raccomandazioni OMS (UNICEF, AAP, ILCA,
Ministero della Salute, etc)
•
Global strategy for infant and young child feeding. WHO, Geneva, 2002
Come raccomandazione sanitaria generale, per avere le
migliori possibilità di crescere e svilupparsi in maniera
regolare, nei primi sei mesi di vita i neonati dovrebbero
essere nutriti esclusivamente con latte materno . In seguito,
per soddisfare il crescente fabbisogno nutrizionale, la dieta
va integrata con cibi complementari idonei e sicuri,
proseguendo l’allattamento fino all’età di due anni o oltre.
• Queste raccomandazioni riguardano le popolazioni
(as a public health measure)
Le raccomandazioni OMS:
• Si applicano a popolazioni:
– Per migliorare il livello medio di salute di una popolazione
– Per valutare le pratiche nutrizionali di una popolazione
– Per fare statistiche
– Per elaborare politiche e piani d’azione
– Per sviluppare leggi, regolamenti, linee guida
– Per governare il marketing (confezioni, etichette, pubblicità etc)
• Non si applicano all’individuo:
–
–
–
–
–
Ogni mamma e bambino sono diversi
Hanno diverse riserve e diversi fabbisogni nutrizionali
Hanno diverso sviluppo metabolico (digestivo, epatico, renale)
Hanno diverso sviluppo neuromotorio
Hanno una diversa cultura e diversi determinanti sociali
Ma:
• ESPGHAN commentary 2008:
– “Complementary feeding should not
be introduced to any infant before 17
weeks, and all infants should start
complementary feeding by 26 weeks.“
• Che evidenze ci sono per
un’affermazione così categorica?
Forza dell’affermazione
• L’ESPGHAN non descrive:
–
–
–
–
I metodi usati per la ricerca della letteratura
I criteri usati per selezionare gli articoli
I metodi usati per valutare la qualità degli stessi
Come sono stati estratti ed analizzati i dati che
sostengono conclusioni e raccomandazioni
• Tutte le evidenze derivano da studi osservazionali
– Gli stessi che l’ESPGHAN respinge per precedenti
raccomandazioni (come il ritardare o evitare
l’introduzione di cibi allergenici per prevenire o ritardare
l’insorgere di allergie)
• L’affermazione non è accompagnata da nessuna
dichiarazione sul livello di evidenza e la forza
della stessa
Inoltre
• L’ESPGHAN non discute le implicazioni
dell’implementazione dell’affermazione
• Non dice se c’è stata qualche consultazione
interdisciplinare o intersettoriale (non c’è stata)
• L’affermazione è stata sviluppata da uno sparuto
gruppo di super specialisti ed è quindi una
“expert opinion”, il livello più basso di evidenza
nella moderna Evidence-Based Medicine
Sviluppo metabolico e neuromotorio
• É il fattore più importante per decidere l’età
di introduzione di alimenti
– Progressiva riduzione delle riserve (soprattutto
ferro e zinco)
– Funzioni digestive e renali, processi metabolici
– Abilità di afferrare, portare alla bocca, tenere in
bocca, masticare e deglutire in sicurezza
• Appena accennato nel commento
dell’ESPGHAN, e non usato
Comp feeding
Segnali che il bambino è pronto
• Sta seduto da solo e riesce a tenere dritta
la testa
• Coordina occhi, mani e bocca, guarda con
interesse il cibo, lo afferra e lo porta alla
bocca da solo senza estrusione della
lingua
• Deglutisce il cibo; i bambini che non sono
ancora pronti sputano il cibo e ne hanno
più in faccia che in bocca
% of infants
Probabile curva di distribuzione dell’essere
pronti per l’alimentazione complementare
0
3
6
Age in months
9
12
Cosa
• Se non vi sono evidenze di un’associazione con allergie,
malattia celiaca e diabete:
– Non preoccuparsi per ordine e sequenza
– Iniziare con cibi ricchi di nutrienti di cui il bambino ha più bisogno
(ferro, zinco, vitamina D); non dare la precedenza a zuppe di
vegetali e purea di frutta
– Offrire cibi che piacciono al bambino (sapori conosciuti dalla dieta
materna); offrire ripetutamente cibi con sapori sconosciuti
– Offrire cibi che aiutano il bambino a sviluppare abilità neuromotorie
(preferire i solidi ai semisolidi, offrire semisolidi quando è ora di
imparare ad usare il cucchiaio)
– Adattarsi progressivamente alle abilità acquisite dal bambino
• In pratica, offrire gli stessi cibi che si mangiano in famiglia
(ed assicurarsi che la famiglia mangi bene)
Cibi proibiti?
• Continuare col latte materno (o di formula): resta il
cibo principale per molti mesi ancora
• Limitare il latte vaccino (o altro animale) fino a
circa 12 (9?) mesi
– Non usarlo come alimento principale
– Usarlo come ingrediente di altri cibi
– Usare liberamente dopo i 12 (9?) mesi (latte intero)
• Limitare sale e zucchero (come per tutta la
famiglia)
• Evitare miele non pastorizzato nel primo anno
• Evitare thé (nessun nutriente, troppo zucchero,
chela il ferro) e bevande zuccherate; l’acqua è la
bevanda ideale
Cibi industriali
• Molti prodotti disponibili, ma è una varietà solo apparente
– 60% del mercato dominato da una manciata di ditte
• Non sono più sicuri dei cibi (sani) caserecci
– Possono contenere sostanze chimiche, micotossine, metalli pesanti,
additivi, coloranti, etc
• Non è tutto oro ciò che luccica
– False affermazioni (claims), ingredienti di bassa qualità (grassi)
• Stesso sapore, profumo, aspetto e consistenza, sempre e ovunque
(non sorprende che non piacciano ai bambini)
• Se si usano come alimenti complementari, c’è bisogno di una
doppia transizione (prima o dopo il bambino mangerà la dieta
familiare), con possibili problemi
• Costano molto e non sono amici né dell’etica né dell’ambiente
• Eccetto rarissime occasioni, non c’è ragione di preferirli ai cibi sani e
freschi fatti in casa
Quanto
Alimentazione guidata dal bambino
NASCITA
Autoregolazione
6-24 MESI
?
3 ANNI E OLTRE
Autoregolazione
Bambini che rifiutano il cibo?
• I bambini
– sanno di quanto cibo hanno bisogno (non
forzare)
– preferiscono i sapori che conoscono
– imitano gli adulti
– devono assaggiare i nuovi sapori più volte prima
di accettarli
– non amano essere forzati oltre i loro fabbisogni,
e possono autoregolarsi
– hanno bisogno di un ambiente favorevole
Come
• Sicurezza innanzitutto
–
–
–
–
–
Supervisare tutti i pasti
Attenzione ai soffocamenti (noci, uva, cibo a pezzetti)
Lavare bene le mani (madre o chi per lei e bambino)
Maneggiare con cura durante preparazione e conservazione
Pulire bene utensili e superfici
• Creare un’atmosfera rilassata e confortevole
– Opportunità per interazione sociale e sviluppo cognitivo
– Rispondere alla domanda (responsive feeding), incoraggiare
gentilmente, non forzare, evitare i conflitti
– Regolarità nei tempi e nei luoghi dei pasti, evitare disturbi (no TV)
• Smettere il biberon il più presto possibile (se usato)
• Andare verso i 5 pasti (3 principali, 2 merende)
• Non sostituire il latte materno (o di formula, o di mucca);
sarà il bambino ad assegnare priorità
Alimentazione complementare a richiesta?
• Se:
– Si rispettano i tempi di sviluppo del bambino e le sue
preferenze per i cibi
– Non lo si forza a mangiare, ma si adatta l’offerta ai
bisogni e alla domanda
– Lo si lascia controllare le quantità, riducendo così il
rischio di sovra-alimentazione
– Si costruisce una buona relazione, evitando lo stress
e divertendosi
• Allora siamo sulla strada dell’ACR e si guiderà il
bambino verso una dieta salutare, con i genitori
in qualità di facilitatori
• I bambini sono soggetti, non oggetti, meno che
meno consumatori
Il ruolo dell’operatore
• Non dimenticare la fisiologia (o ristudiarla)
• Aiutare i genitori a capire quando il bambino è pronto
(empowerment)
• Consigliare (counseling) i genitori per una dieta salutare
per tutta la famiglia
• Considerare i bisogni specifici (anche sociali, economici
etc) di ogni bambino e genitore
• Ricordare che l’alimentazione infantile non è solo
nutrizione e salute, ma anche cultura, economia,
ecologia, relazione etc
• Guardare al contesto e alle circostanze sociali, hanno
un’importanza fondamentale sull’applicabilità dei vostri
consigli
• E ancor di più sull’applicabilità delle raccomandazioni di
salute pubblica
Per riassumere
• Proteggere e promuovere la fisiologia
– De-medicalizzare
• Proteggere l’allattamento, esclusivo e totale
– Fino a quando è naturale e fisiologico
– Fino a quando è possibile e desiderato
• Proteggere l’alimentazione complementare a
richiesta
– Da ingiustificate pressioni commerciali
– Per una dieta familiare sana
• Proteggere le relazioni
– Alimentarsi non è solo biologia
– È soprattutto relazione
Grazie
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