modulo di affido - Associazione Animalisti Onlus

SCHEDA AFFIDO PRE-AFFIDO ANIMALE NON UMANO
Quadro riservato all'Associazione Animalisti Onlus :
ELEMENTI INDENTIFICATIVI DELL’ANIMALE
CANE
GATTO
ALTRO
Sesso:
Nome:
Taglia:
Razza:
Segni particolare:
Età: Tatuaggio/Microchip:
Sterilizzato:
Libretto sanitario: SI ☐ NO ☐
SI ☐ NO ☐
N. componenti famiglia: PRE-AFFIDO
Quanti bambini e anziani:
Quanti bambini o anziani:
foto
Ci sono altri animali in casa: SI ☐ NO ☐ Ci sono allergie al pelo: SI ☐ NO ☐
ore starà solo il giorno:
Avete già avuto altri animali: SI ☐ NO ☐ Quante Di cosa sono morti gli animali:
Da dove nasce il desiderio di adottare un'animale:
Dove starà l'animale: Fuori ☐ Casa ☐ Dove dormirà l'animale: Fuori ☐ Casa ☐
Quante volte pensate di portarlo fuori
Favorevoli alla sterilizzazione SI ☐ NO ☐
Se andate in vacanza dove lo mettete
Ci sono parchi nella vostra zona SI ☐ NO ☐
Avete già un veterinario di fiducia SI ☐ NO ☐
Siete consapevoli che gli animali nel corso della vita si ammalano siete disposti a spendere i soldi necessari alle cure.
Gli animali devono essere educati a Sapete che per il cane sporcare fuori o nelle cassette, avrete la la cioccolata è SI ☐ NO ☐
SI ☐ NO ☐
pazienza di pulire gli escrementi.
velenosa
I cani non sono giocattoli per i bimbi, se gli si fa male mordono, bisogna sempre supervisionare i giochi tra bimbi a cane. Ne siete consapevoli
SI ☐ NO ☐
Con l'adozione ci saranno controlli successivi, è un problema
SI ☐ NO ☐
Qualora non voleste più il cane dovrete subito chiamare l’associazione e cederlo all'associazione ne siete consapevoli SI ☐ NO ☐
ed accettate
Data lì,
Firma
Axxociazione Animalisti Onlus -­‐ 20080 Basiglio (Mi) -­‐ Tel. +39.380.632.38.51
AFFIDO
Il sottoscritto _____________________________________residente a ____________________________ in via _______________________________________ n°_____ prov. _______tel. ____________________ data e luogo di nascita _____________________________codice fiscale n.__________________________ identificato con il documento __________________ n° __________________________del_____________ rilasciato da ___________________________________ (allegato in copia fronte/retro) in qualità di affidatario del suddetto animale si impegna a mantenere lo stesso in buone condizioni, secondo sani criteri zoofili, come animale da compagnia presso la propria abitazione. Si impegna altresì: Ad effettuare tutte le profilassi preventive (sverminazioni, vaccini, filaria etc.) che il veterinario di fiducia riterrà opportune e di segnarli sull’apposito libretto sanitario intestato all’animale; a provvedere per tutta la vita dell’animale ad un’alimentazione adeguata e ad ulteriori cure eventualmente necessarie; A registrare l’animale (se cane) presso l’anagrafe canina locale con l’inserimento del microchip entro e non oltre 30 giorni dalla data di codesto modulo; se l’animale fosse già tatuato o microchippato, a fare il passaggio di proprietà allo scadere dei 30 giorni; A provvedere alla sterilizzazione dell’animale (se femmina) entro 30 giorni dalla data di codesto modulo; in caso di cucciola femmina, al compimento dell’8° mese d’età e a far pervenire in entrambi i casi all’affidante il certificato di avvenuta; A non cederlo se non previo consenso dell’affidante e in seguito avvertendo l’anagrafe canina locale; Ad informare l’affidante e l’anagrafe canina di ogni eventuale cambio di domicilio e/o residenza; A ricontattare l’affidante qualora nel corso dell’affido non gli/le fosse più possibile custodire l’animale affidato; A comunicare senza indugio lo smarrimento/il furto/la fuga o il decesso dell’animale all’affidante e all’anagrafe canina; A non detenere MAI il cane a catena, in serraglio o in luoghi non idonei; A liberare e manlevare l’affidante da ogni responsabilità e conseguenza che possa derivare a sé o a terzi dalla custodia, la crescita e la detenzione dell’animale; A mostrare l’animale affidato all’uopo all’affidante o al personale da lui incaricato nel corso dei controlli saltuari domiciliari (volontari e/o associazioni e/o guardie zoofile e/o servizio veterinario locale); A restituire l’animale su richiesta dell’affidante qualora una delle precedenti condizioni non venisse rispettata, senza opporre alcuna obiezione (ai sensi e per gli effetti degli art. 1341 e 1342 Codice Civile). L'affidante
L'affidatario
Luogo e data___________________________________ Dichiaro di aver ricevuto l'informativa sulla Privacy e con la presente acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 675/96. L'affidatario
Axxociazione Animalisti Onlus -­‐ 20080 Basiglio (Mi) -­‐ Tel. +39.380.632.38.51