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Gastroenetriti acutre - La diarrea acuta in eta pediatrica
LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA Ospedale “Infermi” - Rimini Unità Operativa di Pediatria Ambulatorio di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica Ambulatorio Urgenze Pediatriche LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA Perché parlare ancora di diarrea acuta? Cosa si dice e cosa si fa? …. E cosa andrebbe fatto! LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA CONSIDERAZIONI SUL QUESTIONARIO Quale ritieni sia l’agente eziologico più frequente della diarrea acuta nelle nostre zone? MA QUALI RICERCHIAMO??? ROTAVIRUS, ADENOVIRUS SALMONELLA, SHIGELLA, CAMPILOBACTER, YERSINIA, CLOSTRIDIUM, CRIPTOSPORIDIUM PARASSITI (GIARDIA) E. COLI? NOROVIRUS? INDAGINE ANNO 2006 RIMINI DATI RILEVATI DALLE RICHIESTE DI COLTURE O RICERCA VIRUS FECALE ESEGUITE C/O BATTERIOLOGIA OSPEDALE INFERMI DI RIMINI SU PAZIENTI INTERNI ED ESTERNI INVIATI DA U.O. PEDIATRIA NUMERO RICHIESTE TOTALI = 356 POSITIVE PER BATTERI = 11 TUTTI SU PAZIENTI IN DEGENZA 10 SALMONELLE POSITIVE PER VIRUS = ROTAVIRUS 21 + 1 CAMPILOBACTER 27 TOTALI FRA DEGENTI E OB + ADENOVIRUS 6 INDAGINE ANNO 2006 RIMINI NUMERO ACCESSI TOTALI AMBULATORIO URGENZE 16.282 NUMERO OSSERVAZIONI BREVI = 2116 DI CUI PER SOSP. GE = 1206 (57%) DI CUI RICOVERATI = 217 (18%) LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA CONSIDERAZIONI SUL QUESTIONARIO COSA PENSI DEBBA ESSERE FATTO DAL PUNTO DI VISTA DIAGNOSTICO NELLA GESTIONE DI UNA DIARREA INSORTA DA 24 ORE IN UN BAMBINO DI 3 ANNI? MA A COSA SERVE FARE INDAGINI MICROBIOLOGICHE ? MA L’INDAGINE A COSA SERVE? • NON MODIFICA LA GESTIONE CLINICA • NON MODIFICA L’ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO • NON MODIFICA LE NORME DI PROFILASSI • SPESSO NON PERMETTE PREVISIONI PROGNOSTICHE DIFFERENZIALI • PERMETTE DI FARE CONGETTURE EPIDEMIOLOGICHE • METTE AL RIPARO DA SORPRESE SU NUOVI GERMI • NELLA SHIGELLA PERMETTE TERAPIA RAPIDA • CONSENTE RICERCHE DI STRATEGIE PER INTERVENTO SU LARGA SCALA LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA CONSIDERAZIONI SUL QUESTIONARIO Quando pensi che sia necessario effettuare esami ematochimici ad un bambino di 18 mesi che ha diarrea e vomito da 48 ore? Primo e “forse unico” pericolo: la disidratazione Se il bambino è disidratato ha sete … va reidratato con le soluzioni adeguate … lentamente e costantemente !!! FOCALIZZARE IL PROBLEMA ALLA FAMIGLIA LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA CONSIDERAZIONI SUL QUESTIONARIO COME CERCO I SEGNI DI DISIDRATAZIONE IN UN LATTANTE DI 10 MESI CON ENTERITE? Uno sguardo a: Le domande su : L’aspetto generale e la reattività L’appetito e la sete La cute e le mucose, il colorito La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa Il refill capillare La diuresi e le scariche La febbre e la risposta agli stimoli La presenza nei familiari del problema LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA CONSIDERAZIONI SUL QUESTIONARIO LA FEBBRE PER OLTRE 24 ORE IN CORSO DI ENTERITE IN UN BAMBINO DI 20 MESI E’ PERICOLOSA? FEBBRE = PERICOLO > DISIDRATAZIONE NON ALTRE IMPLICAZIONI LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA CONSIDERAZIONI SUL QUESTIONARIO LA REIDRATAZIONE PER VIA ORALE E’ SEMPRE DA PREFERIRE ALLA ENDOVENOSA NELLA TERAPIA DELLA ENTERITE VIRALE DI UN BAMBINO DI 3 ANNI: COME E PERCHE’ IL CORPO SCEGLIE … la selettività dell’assorbimento intestinale CIO’ CHE MANCA SONO SOLO I SALI …. Ma come si fa a berli? SOLUZIONI CORRETTE (ATTENZIONE AI SOSTITUTI PER PRESENZA DI INADEGUATI ZUCCHERI, SALI ED OSMOLARITA’) ESPGHAN: reidratazione per os, ad libitum, con ORS, a 5 ml ogni 1-2 minuti se vomito, eventualmente raffreddata LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA CONSIDERAZIONI SUL QUESTIONARIO LA RIALIMENTAZIONE NELLA TERAPIA DI UNA DIARREA ACUTA INFETTIVA DI UN BAMBINO DI 5 ANNI: UNICO OSTACOLO ALLA RIALIMENTAZIONE DEVE ESSERE LA NORMALE ANORESSIA DEL PAZIENTE CON LA DIARREA VA PROPOSTA PRECOCEMENTE (ENTRO 3-4 ORE DALL’INIZIO DELLA REIDRATAZIONE): NON E’ L’ALIMENTO CHE PROVOCA LA DIARREA, E’ IL GERME CHE LA PROVOCA E SE UN PAZIENTE SI ALIMENTA E’ NORMALE ABBIA PIU’ SCARICHE LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA CONSIDERAZIONI SUL QUESTIONARIO NELLA TERAPIA DIETETICA DI UNA DIARREA ACUTA VIRALE DEL LATTANTE DI 10 MESI: DIARREA DA BATTERI DIARREA DA VIRUS Diarrea da attivazione della Adenilciclasi: secrezione cloro Diarrea da lesione diretta dell’apice enterociti mucosi Danno diretto agli enterociti delle cripte: non enzimatico Carenza di saccaridasi: deficit di assorbimento – Osmosi Effetto diretto tossine pompa Na LA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA CONSIDERAZIONI SUL QUESTIONARIO QUALI DI QUESTI FERMENTI LATTICI E’ RISULTATO EFFICACE CON META-ANALISI DI STUDI RANDOMIZZATI E CONTROLLATI, NEL RIDURRE LA SINTOMATOLOGIA DA DIARREA ACUTA DA ROTAVIRUS: L’ETERNO PROBLEMA DEI PRE E PROBIOTICI LATTOBACILLO GG LINEE GUIDA DIARREA E VOMITO DIARREA ACUTA Perdita di feci superiore a 10 ml/Kg/die e di durata inferiore a 2 sett. con o senza altri sintomi clinici di accompagnamento. L’approccio clinico alle diarree prevede un primo orientamento diagnostico tra: forme infettive enteriche: “gastroenteriti” propriamente dette ad eziologia virale, batterica o protozoaria forme infettive non enteriche: secondarie ad infezioni di altri organi o apparati, come IRR o IVU diarree acute secondarie a: ingestione sporadica di lattosio in soggetti con specifica intolleranza; ingestione di sostanze iperosmolari o di fruttosio; cause chirurgiche; assunzione di antibiotici e infine forme idiopatiche. VOMITO Espulsione forzata del contenuto gastrico e duodenale dalla bocca ANAMNESI Anamnesi familiare: eventuale contagio intra o extra familiare (asilo, scuola...) Anamnesi personale: durata della diarrea; diuresi nelle ultime 24 ore; definizione quantitativa e qualitativa delle scariche; contenuto in muco o sangue; sintomi associati: gastrointestinali (nausea, vomito, dolori addominali, anoressia); sistemici (febbre, dolore, compromissione del sensorio); alimentazione recente e introito di liquidi dall’esordio dei sintomi; peso corporeo più recente (in base al quale calcolare la percentuale di calo ponderale). ESAME OBIETTIVO L'esame obiettivo deve essere particolarmente attento alla valutazione dei seguenti aspetti: peso corporeo e condizioni generali del paziente stato di idratazione parametri vitali obiettività addominale: trattabilità dell’addome, peristalsi, esclusione di segni di peritonismo ESAME OBIETTIVO Il Peso corporeo attuale del bambino può permettere di calcolare la percentuale di calo ponderale (se è ovviamente noto e attendibile il dato precedente): Disidratazione lieve: calo ponderale ≤ al 5% del peso corporeo Disidratazione moderata: calo ponderale dal 6 al 10% del peso corporeo Disidratazione grave: calo ponderale > al 10% del peso corporeo Segni clinici correlati con la gravità della disidratazione Lieve Perdita di peso < 5% Bimbo assetato, vigile, agitato Sensorio integro Lieve aridità delle mucose Lacrime presenti Fontanella normotesa Refill < 2 sec Cute normoelastica Non infossamento oculare FC: regolare PA: nella norma Polso radiale regolare Diuresi conservata Moderata Perdita di peso 6-9% Bimbo assetato, irritabile o sonnolento Moderata aridità delle mucose Lacrime assenti Fontanella lievemente depressa Refill: aumentato Cute lievemente ipoelastica Lieve infossamento oculare Lieve tachicardia Ipotensione ortostatica Polso radiale rapido e flebile Diuresi: < 1 cc/kg/h Grave Perdita di peso > 10% Bimbo sonnolento, debole, Letargia - coma Grave aridità delle mucose Lacrime assenti Fontanella depressa Refill: aumentato Cute ipoelastica, fredda, sudata Infossamento oculare Tachicardia Ipotensione generale Polso radiale rapido, flebile Diuresi: anuria (<1 cc/kg/h) ESAMI RICHIESTI IN AMB. LIBERO ACCESSO Emocromo con formula Elettroliti sierici: Na, K, Cl, Ca glicemia, transaminasi, albumina, azotemia, creatinina EGA con calcolo dell’anion gap (GA) PCR (da eseguire nel paziente febbrile o con sospetto di infezione batterica) Stick urine Coprocoltura: c’è indicazione solo nel sospetto di gastroenterite batterica (20% dei casi): febbre e/o indici di flogosi elevati lattante < 3 mesi diarrea muco-ematica In tal caso il bambino viene ricoverato Ulteriori esami in base all’anamnesi e all’esame obiettivo GESTIONE DEL PAZIENTE CON GASTRO-ENTERITE Invio a domicilio se non segni di disidratazione Osservazione Breve (OB) in caso di disidratazione lievemoderata, per valutare l’efficacia dell’idratazione orale e/o parenterale e la scomparsa del sintomo vomito GESTIONE DEL PAZIENTE CON GASTRO-ENTERITE INDICAZIONI ASSOLUTE AL RICOVERO Disidratazione grave - Compromissione del sensorio Tossicosi o shock - Vomito incoercibile Segni e sintomi suggestivi di problematica chirurgica Incapacità della famiglia di gestire il problema Intolleranza alla reidratazione orale Fallimento della reidratazione orale con peggioramento della diarrea e della disidratazione GESTIONE DEL PAZIENTE CON GASTRO-ENTERITE INDICAZIONI NON ASSOLUTE AL RICOVERO Disidratazione moderata: lattante < 6 mesi con febbre e diarrea muco-ematica diarrea emorragica paziente con immunodeficienza malnutrizione PATOGENI CHE CAUSANO DIARREA ACUTA INFETTIVA VIRUS Rotavirus Norwalk virus Norwalk-like agents Enteric adenovirus Calicivirus BATTERI Shigella Salmonella Camylobacter Enterotoxogenic E. Coli Enterohemorrhagic E. Coli Astrovirus Small round viruses Coronavirus Herpes simplex virus Cytomegalovirus Enteroinvasive E.Coli Enteropathogenic E.Coli Enteroadherent E.Coli Enteroaggregative E.Coli Yersinia Clostridium difficile Clostridium Perfrigens Staphylococcus aureus Bacillus cereus Vibrio Chlamydia Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Aeromonas Plesiomonas shigelloides PROTOZOI Guardia lamblia Entamoeba hystolitica Cryptosporidium Cyclospora TERAPIA REIDRATAZIONE ORALE Soluzione reidratante orale (ORS) da utilizzare per il recupero delle perdite: raccomandata dalle linee guida dell’ESPGHAN è una soluzione gluco-salina ipoosmolare (Osmolarità 200-250 mOsm/L) con la seguente composizione: Na+ K+ ClGlucosio Bicarbonati 60 mmol/L 20 mmol/L > 25 mmo/L 74-111 mmol/L 10 mmol/L REIDRATAZIONE ORALE Modalità di somministrazione della ORS: reidratazione lenta e graduale nell’arco di 4-6 ore, in piccole aliquote se presenza di vomito. ORS 5 ml (= 1 cucchiaino) ogni 2-3 min., da aumentare poi a 15-30 ml ogni 5-10 min. se tollerate. In corso di vomito o rifiuto dell'ORS, la stessa può essere somministrata attraverso sondino naso gastrico alla dose di 5-10 ml/Kg/min (categoria di evidenza I). REIDRATAZIONE ORALE Volume di ORS da somministrare per il recupero delle perdite L’offerta “ad libitum” è in genere sufficiente ad assicurare un’adeguata idratazione nella maggioranza dei casi Perdite già avvenute: DISIDRATAZIONE LIEVE: 30- 50 ml/kg DISIDRATAZIONE MODERATA: 60-80 ml/kg Perdite intercorrenti: 10 ml/kg per ciascun episodio di diarrea o vomito quantitativamante rilevante. Vengono calcolate nell’arco delle 4 ore di idratazione orale ed addizionate. TERAPIA IDRATAZIONE PARENTERALE Indicazioni: • disidratazione grave e/o shock • diarrea grave: scariche > 10 ml/kg/h • bambino di peso < 4,5 kg o di età < 3 mesi • incapacità di garantire un’adeguata idratazione orale (vomito ripetuto, compromissione neurologica, letargia, coma, scarsa compliance della famiglia, ileo intestinale) • idratazione orale inefficace: calo ponderale RIALIMENTAZIONE Scopo: reintrodurre nel minor tempo possibile l’introito calorico precedente. Modalità Lattante alimentato al seno Prosegue latte materno Lattante alimentato con latte di formula (LA) • Età > 3 mesi - Prosegue LA precedentemente utilizzato, tipo 1 o 2 alla medesima diluizione (13%), dopo un breve periodo di reidratazione per os • Età < 3 mesi - Idrolisato proteico in base ad anamnesi e clinica • Bambino >1 anno - Riprendere dieta usuale, seguendo i consigli alimentari e dietetici dati singolarmente Alimenti consigliati Latte: • materno “ad libitum” • adattato + cereali (favorisce l’assorbimento del lattosio e incrementa l’apporto calorico) • privo di lattosio (in caso di grave disidratazione, malnutrizione, sintomatologia prolungata) Carboidrati: Riso, patate, mela, banana Proteine: Formaggio grana, carni magre (pollo) Fibre: hanno un effetto cosmetico sulle feci ma diminuiscono i micronutrienti Alimenti sconsigliati Grassi Cibi ricchi di zuccheri Diete ristrette ed esclusive TERAPIA ANTIBIOTICA Nella maggior parte dei casi è inutile e dannosa per i seguenti motivi: • prevalenza delle forme virali. Le gastroenteriti batteriche < 20% dei casi • la gastroenterite, anche batterica, è di solito una malattia autolimitantesi. L’antibioticoterapia può favorire la cronicizzazione della diarrea alterando la fase batterica saprofitaria. Va limitata ai seguenti casi in cui si sospetta infezione batterica: • neonati-lattanti < 3 mesi • pazienti immunodepressi o con emopatie • forme associate a sepsi e/o batteremia (emocoltura positiva) INDICAZIONI ALLA TERAPIA ANTIBIOTICA Agente Indicazioni Farmaco di scelta Shigella Tutti i casi Ampicillina Cloramfenicolo Salmonella Bambini < 6 mesi Immunodepressi protesi cardiache Anemie emolitiche MICI Emocoltura + Segni settici Eziologia da Salmonella Typhi Cefalosporine 3° gen. (es: Ceftriaxone) Cotrimossazolo Ampicillina Cloramfenicolo Yersinia enterocolitica Immunodepressi Drepanocitosi Cotrimossazolo Campylobacter Diarrea protratta-In comunità Eritromicina Escherichia Coli Diarrea dei viaggiatori Cotrimossazolo Clostridium difficile Diarrea protratta Colite Pseudomembranosa Vancomicina Giardia lamblia Tutti i casi Metronidazolo Tinidazolo Cryptosporidium Immunodepressi Diarrea protratta Spiramicina ALTRI FARMACI FARMACI ANTIEMETICI: Non è raccomandato l'uso in età pediatrica SOSTANZE ASSORBENTI LE TOSSINE E L’ACQUA: Caolino - Pectina – Attapulgite C attivata - Diosmectite - Subsalicilato di bismuto. Non è raccomandato l'uso in età pediatrica Colestiramina: il suo uso è da considerarsi esclusivamente come coadiuvante nel trattamento della colite pseudo-membranosa. Dose tra 2.5 e 4 gr/die prima dei pasti, lontano dalla somministrazione di altri farmaci, (1 ora prima o 4 ore dopo la somministrazione di colestiramina) SOSTANZE CHE AGISCONO SULL'ALTERAZIONE DELLA MOTILITÀ INTESTINALE: Loperamide, Atropina ed anticolinergici. Non è raccomandato l'uso per la tossicità in età pediatrica SOSTANZE CHE MODIFICANO LA MICROFLORA INTESTINALE: Probiotici. Vi è evidenza che la somministrazione del Lactobacillo casei subspecie GG (LCG) riduca la durata della diarrea acuta, specie quella da Rotavirus ROCECADOTRIL (Tiorfix) INIBITORE DELLE ENCEFALINASI AUMENTA EFFETTO ANTISECRETICO DELLE ENCEFALINE RIDUCE LA PRODUZIONE E PERDITA DI ACQUA ED ELETTROLITI NON MODIFICA LA MOBILITA’ INTESTINALE E LA SECREZIONE BASALE DOSAGGIO : 1,5 MG/Kg/dose per 3 volte die Bst da 10 o 30 mg Somministrabile con acqua o cibo rapidamente dopo la diluizione Studi disponibili a tutt’oggi anche per bambini solo in numero limitato Tolleranza e sicurezza counque sempre buone , efficacia negli studi attorno al 50% del miglioramento dell’output fecale entro le 48 ore dall’esordio della diarrea, basato su una riduzione della emissione di acqua e sale, rispetto al placebo. GEL ENTERUM FIBRA INSOLUBILE RIDUCE LA SECREZIONE IDRICA NEL COLON E COMPATTA LA FECI EFFETTO COSMETICO MA EFFICACE A LIVELLO PRATICO NON MODIFICA LA MOBILITA’ INTESTINALE E LA SECREZIONE BASALE DOSAGGIO : UNA BST PER 3 VOLTE DIE PER 5 GIORNI, ESISTE ANCHE IN COMPRESSE ADULTI E ASSOCIATO A PROBIOTICI Somministrabile con acqua o cibo rapidamente dopo la diluizione Studi disponibili a tutt’oggi anche per bambini solo in numero limitato Tolleranza e sicurezza counque sempre buone , efficacia negli studi attorno al 70% del miglioramento dell’output fecale entro le 48 ore dall’esordio della diarrea, basato su una riduzione della emissione di acqua e del volume fecale, rispetto al placebo.
