Scheda Anagrafica ed Anamnesi e Consenso del Paziente

DATI ANAGRAFICI
Cognome e Nome…………………………………………………………………………………………..
Data e luogo di nascita……………………………………………………………………………………
Indirizzo…………………………………………….C.A.P……………Comune………………..Prov…
Indirizzo di posta elettronica……………………………………………………………………………
Codice Fiscale……………………………………………………………………………………………….
Professione……………………………………………………………………………………………………
Tel. Casa…………………………Tel.Ufficio………………………Cellulare…………………………...
Medico curante……………………………………………………………..Tel……………………………
Disponibilità di giorni e orari……………………………………………………………………………..
Fondo rimborso spese odontoiatriche………………………………………………………………….
SCHEDA ANAMNESTICA PER INTERVENTI ODONTOIATRICI IN ANESTESIA LOCALE
E' in buona salute attualmente?
SI
NO
Ha avuto in passato malattie gravi o interventi chirurgici?
SI
NO
Se sì, quali?......................................................................................................................................................
Le è mai stato diagnosticato un tumore?
SI
NO
È in grado di camminare a passo sostenuto?
SI
NO
Sta attualmente facendo cure mediche?
SI
NO
Se sì, quali?......................................................................................................................................................
Prende abitualmente medicinali?
SI
NO
Se sì, quali?......................................................................................................................................................
Assume anticoncezionali orali?
SI
NO
E' in stato di gravidanza?
SI
NO
Fuma?
SI
NO
È mai svenuto dal dentista?
SI
NO
Assume alcolici abitualmente?
SI
NO
Ha mai avuto o ha (se in passato, specifichi quando):
Malattie di cuore
SI
NO
Quali?..............
Pressione alta
SI
NO
Pressione bassa
SI
NO
Allergie
SI
NO
Quali?...............
Asma, sinusite
SI
NO
Problemi in corso di anestesie
SI
NO
Se sì, quali?......................................................................................................................................................
Diabete
SI
NO
Epatiti virali
SI
NO Quali?..............
Malattie renali
SI
NO
Malattie della tiroide
SI
NO
Malattie dello stomaco
SI
NO
Malattie del tubo digerente
SI
NO
Malattie della pelle
SI
NO
Epilessia
SI
NO
Malattie polmonari
SI
NO
Malattie veneree
SI
NO
Malattie nervose o depressive o psichiche
SI
NO
Malattie del sangue, emorragie, anemia
SI
NO
Mononucleosi infettiva
SI
NO
Altre malattie non precedentemente elencate
SI
NO
Se sì, quali?......................................................................................................................................................
Dichiaro di essere stato informato sui trattamenti a cui sarò sottoposto e di essere consapevole dei rischi e delle complicazioni che potrebbero
derivare ed essere connessi a tali trattamenti, nonostante le tecniche siano sicure, ampiamente sperimentate e largamente praticate nella
professione odontoiatrica; tali pratiche tuttavia, come accade per tutte le discipline mediche, non sono esenti da un certo margine di rischio anche
se attuate con perizia, prudenza e diligenza.
Presto pertanto il mio consenso alla terapia che mi è stata spiegata e illustrata.
Il corrispettivo per l'opera del medico e per i materiali occorrenti potrà essere convenuto previamente mediante richiesta di un preventivo,valido per
tre mesi, in mancanza del quale, dichiaro di accettare le tariffe dello studio.
COGNOME e NOME
DATA......................................FIRMA DELL'INTERESSATO/A.................................................................................
ANAMNESI SPECIFICA
Cognome e Nome……………………………………………………………………………...
1.
2.
3.
Il motivo di questa visita è il controllo periodico della sua bocca? .............................................
Ha attualmente un problema specifico? ............Se sì, quale?.......................................................
La sua ultima visita odontoiatrica risale a
4.
sei mesi fa
un anno fa
più di un anno fa
Il suo ultimo esame radiografico dentale è stato effettuato
sei mesi fa
5.
6.
7.
un anno fa
più di un anno fa
Tale esame radiografico era parziale
totale
Ha spesso gengive gonfie e dolenti?....................................................................................
Le sanguinano le gengive quando spazzola i denti?............. E durante il sonno?...... ………
8.
Le hanno mai riferito
o ha mai notato
di avere l’alito pesante?.................
9. Ha mai notato cattivo gusto in bocca?.......................................................................................
10. Ha mai subito trattamenti parodontali?.......................................................................................
11. Ha mai perso dei denti? ………perché?.....................................................................................
12. Ha notato se qualche dente si è spostato?..................................Allungato?..............................
13. Ha mai notato denti vacillanti?..................................................................................................
14. Ha mai notato spazi fra i denti?.................................................................................................
15. Ha mai notato grossolani residui alimentari fra i denti?............................................................
16. Ha mai notato cambiamento di colore nei denti?..........................Nelle gengive?.....................
17. Ha mai notato tumefazioni all'interno della bocca? .....................Ulcerazioni?..........................
18. I suoi denti sono sensibili?.................Quali denti in particolare?...............................................
A che cosa?
caldo
freddo
dolce
acido
19. Si è mai accorto di digrignare i denti durante il sonno?..............................................................
Le hanno mai riferito
o si è mai accorto
di russare?............................................
20. Soffre di artrosi?..........................................Di artrite?...............................................................
21. Le ha ma detto un medico che soffre di nevralgia?...........Di neurite?..............Di neurosi?.......
22. Ha qualche vizio concernente la bocca (succhiarsi il dito, la penna, mordersi il labbro,
mangiare le unghie ecc.)?.........Quale?..................................................................................
23. Ha mai avuto gravi mal di denti? ..............................Quando?................................................
24. Ha mai avuto problemi con tonsille e adenoidi?................................Sinusite?........................
25. Ha portato apparecchi ortodontici?...... A che età? ……...Per quanto tempo?........................
26. Ha mai dolore all'orecchio o intorno ad esso?..........................................Otite?........................
27. Aprendo e chiudendo la bocca, sente un “click” o altro rumore?..............Dolore?...................
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Ha mai avuto difficoltà nell'aprire la bocca?............ Quando?.........................Può spostare la
mandibola in tutte le direzioni?.................................................................................................
Ha mai fatto una visita dall’osteopata?...................Dal chiropratico?...........................
Soffre di mal di testa/cefalea/emicrania ?......................quante volte al mese?..........................
É soggetto spesso all'herpes labialis (febbre al labbro)?.............Alle afte?................................
E dopo le cure dentistiche?..........................................................................................................
Spazzola regolarmente i suoi denti? ..............Quando?........................Sul lavoro?....................
34.
Usa uno spazzolino
35.
36.
37.
38.
39.
elettrico
manuale
di nylon
di setola naturale
duro
medio
morbido
Usa stuzzicadenti?........................................ Usa il filo interdentale?...............quando?..........
.Usa dentifrici sbiancanti?................................ quale e quando?.................................................
Usa irrigatori odontoiatrici? ..................Usa il collutorio?...........quale e quando?....................
Che cosa prende a colazione?..................................................A merenda?................................
Mangia o beve regolarmente questi cibi e bevande?
coca cola, aranciata, ecc.
carne, pesce
dolci
frullati
caramelle
vegetali
frutta
latte e prodotti caseari
chewing-gum
miele
uova
cioccolata
birra
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
vino
aperitivi
digestivi
liquori
altro................................................………..
Ha parenti stretti con protesi totali?.............................................................................................
É soddisfatto dell'aspetto del suo sorriso?..................................................................................
Se potesse cambiare qualcosa della sua bocca che cosa cambierebbe?...................................
E come prima cosa?...........................................................................................................
La turba l'idea di estrarre dei denti e sostituirli con una protesi da togliere e mettere?............
Si considera particolarmente pauroso? .......................................................................................
Ha avuto qualche esperienza dal dentista che l'ha spaventata?...................................................
Quando? ................Descriva................................................……….............................................
Come ci ha trovati?.............................................. Qualche suo parente o amico è già stato
curato in questo studio? ......................Chi?...........................................................................
Preferisce masticare:
a destra
a sinistra
indifferentemente a destra e a sinistra
Ha qualche raccomandazione o segnalazione particolare da fare prima della
visita?.........................................................................................................................................
Genova, il………………………
Firma ……………………………………………………
Informativa per il consenso
al trattamento dei dati personali
Gentile Paziente,
desidero informarla che i suoi dati, comprese le immagini radiografiche e fotografiche e videografiche, sono utilizzati per prevenzione, diagnosi,
cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e specialistiche.
Si tratta dei dati forniti da lei o che sono stati acquisiti altrove col suo consenso, ad esempio in caso di ricovero o di risultati di esami clinici.
Anche in caso di uso di computer, adotto misure di protezione per garantire la conservazione e l’uso corretto dei dati anche da parte dei miei
collaboratori, nel rispetto del segreto professionale. Il segreto professionale è vincolante per sempre e nessuna condizione lo può sciogliere.
Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti (il sostituto, il farmacista, lo specialista) e le strutture che possono conoscerli.
I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario o previsto dalla legge. Informazioni sul suo stato di salute possono essere
fornite a familiari e conoscenti solo su sua indicazione.
In qualunque momento potrà conoscere i dati che la riguardano, sapere come sono stati acquisiti, verificare se sono esatti, completi, aggiornati
e ben custoditi, e far valere i suoi diritti al riguardo.
Può quindi riempire il modulo di consenso dopo aver esibito, a me o al personale dello studio, un suo documento di riconoscimento.
Cordialmente,
Michela Melchiorre
Gentile Paziente, ha compilato l’anamnesi e ci ha fornito i dati personali. La informiamo infine che per ottenere una corretta erogazione dei
nostri servizi professionali è necessario che ci fornisca i dati richiesti.
INFORMATIVA e FORMULA DI ACQUISIZIONE AL CONSENSO
ALL’ USO DEI DATI PERSONALI
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Dlgs 196/2003 e formula di acquisizione al consenso: assenso e consenso al trattamento dei dati personali
da parte degli aventi diritto e degli interessati al trattamento dei loro dati personali. Per meglio chiarire alcune terminologie riportiamo alcune
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Dato anonimo: il dato che in origine a seguito del trattamento non può essere associato ad un interessato identificabile.
Gentile Signore/a,
desideriamo informarLa che il Dlgs n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) prevede la tutela delle
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Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza
dei Suoi diritti.
Ai sensi dell’articolo 13 del Dlgs. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
1.
2.
3.
4.
5.
I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: esecuzione della prestazione odontoiatrica.
Il trattamento sarà effettuato con l’ausilio di strumenti tecnologici e informatici
Il conferimento dei dati è facoltativo e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione
del contratto o la mancata prosecuzione del rapporto.
I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, ne saranno oggetto di diffusione se non in forma anonima per gli usi scientifici o
comunque consentiti dalla legge.
Il titolare del trattamento è: Melchiorre Michela, Via Tommaso Invrea, 7/2 A-3, 16129 - GENOVA.
7.
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In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.lgs 196/2003, che per
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Stato, di responsabili o incaricati.
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necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
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di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un
impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
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vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Formula di acquisizione del consenso dell’interessato
Io ___________________________ nato il _____/_____/_____
a ___________________________residente a ______________
via/piazza ___________________________________________
munito di (tipo di documento) ______________________
n. ___________________
rilasciato a _______________________ il_____/_______/_____
Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs 196/2003, presta il suo
consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa;
Firma leggibile
Genova, Data……………………
Il Paziente accetta, inoltre, di ricevere periodicamente informazioni di natura sanitaria e informativa.
Firma leggibile