L` Ginecorama Laser CO2 frazionato: una nuova

Ginecorama
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Anno XXXVI - N. 5/6 - Dicembre 2014
Laser CO2 frazionato: una nuova opzione
per il trattamento dei sintomi correlati
all’atrofia vulvo-vaginale
Antonio Perino, Gaspare Cucinella, Gloria Calagna
U.O.C. Ginecologia e Ostetricia, Policlinico Universitario “P. Giaccone”, Palermo
atrofia vulvo-vaginale (AVV)
è una condizione cronica progressiva caratterizzata da
un’involuzione delle mucose
e dei tessuti vulvo-vaginali, direttamente
correlata al crollo dei livelli circolanti
di estrogeni che caratterizza la manopausa (1,2).
Durante l’età fertile, le pareti vaginali
sono costituite da strati compatti di
cellule il cui trofismo e sviluppo viene
costantemente stimolato dal normale
tasso estrogenico; in questo modo,
l’epitelio vaginale rimane pluristratificato e le pareti vaginali appaiono soffici, elastiche, distendibili (3,4).
la progressiva riduzione della produzione estrogenica, che si verifica con
lo spegnimento della funzione ovarica
durante il climaterio, induce numerosi
cambiamenti metabolici e tissutali,
soprattutto nel tratto genitale, proprio
per la sua particolare sensibilità alle
oscillazioni dei livelli degli ormoni
sessuali (4,5). In particolare, le pareti
vaginali si assottigliano, perdono elasticità e la tipica rugosità che le caratterizza nell’età fertile; l’intero canale
vaginale diviene progressivamente più
stretto e corto. la superficie mucosa
vaginale appare tipicamente friabile,
spesso sanguinante al minimo trauma.
Allo stesso modo, l’area vulvare tende
a divenire atrofica e conseguentemente più vulnerabile (6).
I sintomi tipici con cui si manifesta
l’AVV riflettono i cambiamenti morfofunzionali cui vulva e vagina vanno
incontro, e sono principalmente rappresentati da secchezza vaginale, prurito, bruciore, irritazione, disuria e
dispareunia (7,8).
l’atrofia vaginale tende ad un graduale peggioramento negli anni e di certo
influisce negativamente sulla qualità
di vita di queste donne (9). Si stima
che circa il 50% delle donne in postmenopausa lamenta uno o più sintomi
correlati all’AVV, in forma variabile
da lieve a severa/invalidante (10,11).
tali disturbi possono causare notevole
stress emotivo e compromettere la funzione sessuale.
la reale entità dell’incidenza dei
L’
disturbi da AVV sulla popolazione di
donne in menopausa nel mondo è difficile da quantificare: probabilmente è
maggiore di quanto si pensa, soprattutto considerando la reticenza e/o la difficoltà di reperire cure ginecologiche
in particolari Paesi e contesti socioculturali (12).
Inoltre, considerando l’aumento progressivo dell’età della popolazione
generale, le donne si ritrovano a dover
affrontare la problematica dell’AVV e
dei disturbi correlati per più di un terzo
della loro vita (13).
Numerose opzioni terapeutiche sono
state proposte in questi anni, per provare ad alleviare i sintomi da AVV:
prodotti non ormonali per i casi più
lievi, terapia ormonale locale per i
quadri persistenti, terapia ormonale
sistemica per i casi più severi (2,14).
Purtroppo, sia i prodotti lubrificanti
che idratanti non garantiscono un
effettivo miglioramento a lungo termine (15). Per quanto riguarda invece la
terapia sistemica, che può essere considerata solo nel caso in cui non ci
siano controindicazioni, essa è un’opzione associata a notevoli effetti collaterali e spesso mal tollerata (2,14,16).
Diversi trials clinici sono stati effettuati per dimostrare l’efficacia della
terapia topica con estrogeni a basse
dosi nelle donne con disturbi da AVV.
Ad oggi i dati disponibili a tal proposito hanno due grossi limiti: l’assenza di
evidenze sull’efficacia a lungo termine
e di sufficienti informazioni riguardo
l’uso di tali terapie nelle pazienti ad
alto rischio (2,14,17). Inoltre, il problema principale è rappresentato dalla
ricomparsa dei sintomi subito dopo la
sospensione della terapia, che sembra
comunque avere un effetto limitato
allo strato superficiale delle pareti
vaginali (18).
Per tali motivi, in questi ultimi anni i
clinici hanno posto particolare attenzione a questa problematica, allo
scopo di trovare un’opzione sicura,
valida ed efficace a lungo termine.
Su questi presupposti nasce l’idea di
applicare i principi della medicina
rigenerativa al tratto vulvo-vaginale,
Figura 1. Sonda concepita per l’applicazione vaginale del trattamento laser CO2
Frazionato.
utilizzando il laser Frazionato CO2 per
il trattamento dei sintomi da AVV.
Negli ultimi anni, l’uso del laser CO2 è
stato ampiamente diffuso in diverse
aree della medicina, soprattutto in dermatologia e chirurgia plastica (19-25).
Il laser CO2 frazionato è costituito da
una sorgente di emissione di anidride
carbonica (raggi infrarossi) che agisce
sul contenuto di H2O delle cellule bersaglio, con un effetto di vaporizzazione sulle stesse, che si manifesta sugli
strati superficiali e senza danneggiare i
tessuti circostanti. I primi dati riguardanti l’effetto del laser CO2 sui vari
tessuti d’applicazione (11), hanno evidenziato che i livelli indotti di ipertermia locale sono in grado di evocare la
cosiddetta Heat Shock Response, che è
una modificazione temporanea e localizzata del metabolismo cellulare; tale
risposta allo shock termico è tipicamente rapida, transitoria e caratterizzata dalla produzione di alcune proteine chiamate (Heat Shock ProteinsHSP), che giocano un ruolo nel coordinare l’espressione di alcuni fattori di
crescita ed in particolare del
Transforming growth factor (TGF)beta, noto elemento chiave nella risposta infiammatoria e nella attivazione e
della risposta fibroblastica (23). tra le
HSP, sicuramente la HSP 70 rappresenta quella di maggiore interesse nel
campo dell’applicazione del laser frazionato CO2, agendo in modo da proteggere le cellule dallo stress termico o
ossidativo, che solitamente tende a
danneggiare le strutture proteiche.
Si tratta di un vero trattamento di rigenerazione dei tessuti vaginali, anche
definito “foto-eutrofizzazione”, che
migliora lo stato della mucosa vaginale attraverso una procedura innovativa
laser-assistita. Sfruttando la tecnologia
del laser frazionato a CO2 e usando
una sonda specifica studiata per l’anatomia vaginale (Fig. 1), è possibile diffondere l’energia del laser CO2 nei vari
strati della parete vaginale, riattivando
la sintesi di matrice extracellulare e
collagene, con il conseguente recupero
del trofismo tissutale. Ne segue, dunque, un miglioramento dei disturbi
AVV-correlati.
Nel particolare, possiamo riconoscere
3 fasi di rimodellamento del tessuto
vaginale: la fase del danno termico
acuto (nelle prime 48-72 h dall’applicazione del laser), la fase della proliferazione (nei 30 giorni successivi) con
richiamo di fibroblasti e nuova produzione di collagene e matrice extracellulare, e la fase del rimodellamento
(dopo 40 giorni) caratterizzata dall’apposizione di fibre collagene mature e
nuove fibre elastiche.
Si tratta di un trattamento non-invasivo, effettuato in ambiente ambulatoriale e senza alcuna anestesia/ analgesia. le esperienze cliniche più recenti
suggeriscono di effettuare tre sessioni
di trattamento, intervallate da periodi
di 30-45 giorni. Attraverso il punteggio del Vaginal Health Index (VHI),
generalmente effettuato prima di iniziare la seduta di trattamento, il clinico
può valutare il grado di atrofia delle
pareti vaginali. Vengono valutati 5
parametri, ognuno con un punteggio
da 1 (stato peggiore) a 5 (stato migliosegue a pag. 12
12
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Laser CO2…
segue da pag. 11
tabella 1. Schema di valutazione del Vaginal Health Index (VHI).
re): elasticità, entità di fluido presente,
pH, integrità epiteliale e grado di umidità (tab. 1). Un punteggio inferiore a
15 è solitamente associato ad un quadro di atrofia marcata.
Il primo lavoro sugli effetti del laser
frazionato CO2 applicato alla zona
vulvo-vaginale fu pubblicato da
Gaspar et al. nel 2011, i quali hanno
valutato gli effetti del trattamento laser
CO2 somministrato in combinazione
con plasma arricchito di piastrine su
campioni bioptici vaginali. Il risultato
è stato un significativo miglioramento
delle caratteristiche dei campioni bioptici, con l’evidenza di un effetto distribuito in tutti i tre strati della parete
vaginale (26).
la possibilità di trattare in modo non
invasivo gli strati vaginali più profondi, stimolando la riattivazione della
produzione di matrice cellulare e collagene, è di certo il dato più importante emerso da questo studio preliminare
e rappresenta una svolta rispetto ai
trattamenti topici tradizionali la cui
azione si limita al solo epitelio.
recentemente, Salvatore et al. hanno
pubblicato uno studio pilota sul trattamento dell’AVV in donne in postmenopausa utilizzando il laser
Frazionato CO2 e focalizzando l’attenzione sul miglioramento clinico di
queste pazienti (27). I risultati emersi
supportano i dati già descritti da
Gaspar et al., con un significativo
miglioramento dei sintomi da AVV e
del punteggio VHI a 12 settimane di
follow-up.
La nostra esperienza
Anche la nostra esperienza preliminare sull’applicazione del laser frazionato CO2 su donne in post-menopausa con sintomatologia severa da
AVV, dimostra un effettivo miglioramento dei disturbi e del punteggio
VHI (p <0.0001) dopo 3 sessionidi
trattamento. Inoltre, il 91.7% delle
pazienti si è dichiarata soddisfatta della
procedura, con un significativo miglioramento della propria qualità di vita.
Di certo rimangono ancora alcune questioni aperte da chiarificare. In primo
luogo, la durata dell’effetto vulvovaginale ottenuto, sebbene diversi
studi già effettuati sia su cute che su
campioni vaginali supportano la durata degli effetti a lungo termine (28-30).
Inoltre, mancano ad oggi studi di confronto tra gli effetti del trattamento
laser CO2 frazionato e quelli dell’applicazione vaginale della tradizionale
terapia topica estrogenica.
In tal senso, sarà necessario effettuare
ulteriori studi, randomizzati caso-controllo, utilizzando campioni di donne
più grandi ed effettuando un follow-up
lungo (almeno 1 anno), al fine di ottenere maggiori informazioni che ne
possano ulteriormente supportare l’applicazione.
I dati ad oggi disponibili suggeriscono
l’utilizzo del laser frazionato CO2 per
il trattamento dei disturbi da AVV in
tutte quelle donne con sintomatologia
severa che non beneficiano dei cambiamenti dello stile di vita e/o delle
terapie topiche, ormonali e non ormonali.
Guardando al futuro, inoltre, il laser
CO2 frazionato potrebbe rappresentare
una risposta per le pazienti affette da
patologia tumorale estrogeno-dipendente e che molto spesso lamentano
una severa sintomatologia e disfunzione sessuale da AVV (31); si tratta di
pazienti con rilevanti controindicazioni ai trattamenti ormonali e, sebbene
oggi l’approccio più comune è rappresentato da terapia estrogenica topica,
non esistono delle chiare linee guida
riguardo la somministrazione di tali
terapie in pazienti con cancro della
mammella o del tratto genitale (4, 32).
Il trattamento vaginale con laser CO2
frazionato, potrebbe in tal senso essere
una valida “terapia non ormonale” per
questo gruppo di pazienti, rappresentando una alternativa sicura e ben tollerata.
Bibliografia
1. Castelo-Branco C, Cancelo MJ,
Villero J, Nohales F, Julià MD.
Management of post-menopausal
vaginal atrophy and atrophic vaginitis.
Maturitas. 2005;52:S46-52.
2. Archer DF. Efficacy and tolerability
of local estrogen therapy for urogenital atrophy. Menopause. 2010;17:194203.
3. Suckling J, lethaby A, Kennedy r.
local oestrogen for vaginal atrophyin
postmenopausal women. Cochrane
Database Syst rev. 2003;4: CD001500.
4. Sturdee DW, Panay N. International
Menopause Society Writing Group.
recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric. 2010;13(6):509-22.
5. Fredman M. Vaginal ph, estrogen and
genital atrophy. Menopause Management. 2008.
6. Mehta A, Bachmann G. Vulvovaginal
complaints. Clinical Obstetrics and
Gynecology. 2008;51(3):549-55.
7. Panay N, Maamari r. treatment of
postmenopausal vaginal atrophy with
10-µg estradiol vaginal tablets.
Menopause International. 2012;18:15-9.
8. Parish SJ, Nappi rE, Krychman Ml,
Kellogg-Spadt S, Simon JA, Goldstein JA, Kingsberg SA. Impact of
vulvovaginal health on postmenopausal women: a review of surveys on
symptoms of vulvovaginal atrophy.
International Journal of Women’s
Health. 2013;5:437-47.
9. leiblum S, Bachman G, Kemmann E,
Colburn D, Swartzman l. Vaginal
atrophy in the postmenopausal
woman. the importance of sexualactivity and hormones. JAMA. 1983;249
(16):2195-8.
10. Nappi rE, Kokot-Kierepa M. Women’s
voices in the menopause: results from
an international survey on vaginal atrophy. Maturitas. 2010;67:233-8.
11. Nappi rE, Kokot-Kierepa M. Vaginal
health: Insights, views & attitudes
(VIVA). results from an international
survey. Climacteric. 2012;15:36-44.
12. Goldstein I. recognizing and treating
urogenital atrophy in postmenopausal
women. J Women’s Health (larchmt).
2010;19:425-432.
13. NAMS. Management of symptomatic
vulvovaginal atrophy: 2013 position
statement of the North American
Menopause Society. Menopause.
2013;20:888-902.
14. Johnston Sl, Farrell SA, Bouchard C,
et al. the detection and management
of vaginal atrophy. J Obst Gynaecol
Can. 2004;26:503-515.
15. Bygdeman M, Swahn M. replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in
postmenopausal women. Maturitas.
1996;23:259-63.
16. rees M, Pérez-lòpez Fr, Ceasu I, et
al. EMAS clinical guide: low-dose
vaginal estrogens for postmenopausal
vaginal atrophy. Maturitas. 2012;73:
171-4.
17. ronconi l, Galli M. Monalisa touch
tM: the latest frontier in the treatment of vaginal atrophy. DEKA Ed.
Scientific Series. 2012;Vol 2.
18. Ong MW, Bashir SJ. Fractional laser
resurfacing for acne scars: a review.
Br J Dermatol. 2012;166:1160-9.
19. tierney EP, Hanke CW. Fractionated
carbon dioxide laser treatment of photoaging: prospective study in 45
patients and review of the literature.
Dermatol Surg. 2011;37:1279-90.
20. Peterson JD, Goldman MP. rejuvenation of the aging chest: a review
and our experience. Dermatol Surg.
2011;37:555-71.
21. Berlin Al, Hussain M, Phelps r,
Goldberg DJ. A prospective study of
fractional scanned non sequential
cabon dioxide laser resurfacing: a clinical and histopathologic evaluation.
Dermatol Surg. 2009;35:222-8.
22. tierney EP, Hanke CW. Ablative fractionated CO2, laser resurfacing for
theneck: prospective study and review
of the literature. J Drugs Dermatol.
2009;8:723-31.
23. Capon A, Mordon S. Can thermal
lasers promote skin wound healing?
Am J Clin Dermatol. 2003;4(1):1-12.
24. De Maio A. Extracellular heat shock
proteins, cellular export vesicles, and
the Stress Observation System: a form
of communication during injury,
infection, and cell damage. It is never
known how far a controversial finding
will go! Dedicated to Ferruccio
ritossa. Cell Stress & Chaperones,
2011;16:235-49.
25. Snoeckx lHEH, Cornelussen rN,
Van Neiuwenhoven FA, reneman rS,
Van der Vusse GJ. Heat shock proteins
and cardiovascular pathophysiology.
Physiol rev. 2002;81:1461-97.
26. Gaspar A, Addamo G, Brandi H.
Vaginal Fractional CO2 laser: a minimally invasive option for vaginal rejuvenation. Am J Cosm Surg. 2011;28:
156-162.
27. Salvatore S, Nappi rE, zerbinati N,
Calligaro A, Ferrero S, Candiani M,
Maggiore Ul. A 12-week treatment
with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric.
2014 Mar 8. [Epub ahead of print]
28. Salvatore S, Digesu G, Siesto G, et al.
Vaginal collagen remodeling after fractional carbon dioxide laser surgery
[abstract 233]. Presented at Annual
Meeting of the International Continence Society, Glasgow, United
Kingdom. 2011.
29. Ettinger B, Hait H, reape Kz, Shu H.
Measuring symptom relief in studies
of vaginal and vulvar atrophy: the
most bothersome symptom approach.
Menopause. 2008;15:885-9.
30. longo C, Galimberti M, De Pace B,
Pellacani G, Bencini Pl. laser skin
rejuvenation: epidermal changes and
collagen remodeling evaluated by in
vivo confocal microscopy. lasers
Med Sci. 2013;28:76.
31. Sadovsky r, Basson r, Krychman M,
et al. Cancer and sexual problems. J
Sex Med. 2010;7:349-73.
32. Pfeiler GP, Glatz C, Königsberg r,
Geisendorfer t, Fink-retter A
KubistaE, Singer CF, Seifert M.
Vaginal estriol to overcome sideeffects of aromataseinhibitors in breast cancer patients. Climacteric.
2011;14:339-44. l