Modulo di iscrizione alla Scuola dell`Infanzia

DOMANDA DI ISCRIZIONE SCUOLA DELL’INFANZIA a. s. 2017/2018
Al Dirigente Scolastico dell’Istituto Comprensivo Statale “CENTRO NORD” Campi Bisenzio
Il sottoscritto
___________________________________________________
(cognome e nome)
Comune o Stato estero di Nascita _______________________________
Data di nascita ___________________ Provincia _______ Cittadinanza _____________________
Sesso _____
Codice Fiscale ______________________________________________________
Documento Tipo ____________Numero _____________ Rilasciato da _____________________
Residenza: ______________________________________________________________________
Indirizzo
Domicilio ____________________________________________________
Indirizzo (solo se diverso dalla residenza)
Contatti: _________________________ / ______________________
indirizzo e-mail
_________________
recapiti telefonici
CHIEDE
l’iscrizione dell’alunn__________________________________________________  M
(cognome e nome)
 F
alla scuola dell’infanzia, preferibilmente nel plesso contrassegnato:
Riccardo Valerio, Via di Villa
Orario
 8.00 / 16.00 (n. 40 ore settimanali dal lunedì al venerdì compreso)
Diego Cianti presso Il Palagio, Via Saffi
Orario:
 8.00 / 16.00 (n. 40 ore settimanali dal lunedì al venerdì compreso)
DICHIARA
che l ’alunn_ _____________________________________________________________
(cognome e nome)
Codice fiscale __ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ / __ / __ /__ /__ / __ / __ /__
è nat_ il _________________ a _____________________Prov.______ Stato ______________
è cittadino italiano
si
no
cittadinanza _______________________ (obbligatoria)
per i bambini stranieri nati all'estero si richiede di indicare la data di arrivo in Italia __/__/____
è residente a ________________________ (Prov. ______) in Via __________________ N. ____
proviene dal nido _______________________________________________________
proviene dalla scuola dell’infanzia ____________________________________________ sez. ____
di non aver presentato domanda ad altra scuola dell’infanzia
è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
si 
no 
l’azienda Sanitaria locale di appartenenza è la seguente _________________________________
1
che la famiglia nella quale il minore convive è composta, inoltre, da:
Cognome e nome
nato a
data di nascita
padre
___________________________
_________________
_____________________
madre
___________________________
_________________
_____________________
fratello/sorella _________________________
_________________
_____________________
fratello/sorella _________________________
_________________
_____________________
altri
___________________________
Dati Secondo Genitore
Cognome _____________________________
_________________
_____________________
Nome ____________________________
Comune o Stato estero di Nascita_______________________________
Data di nascita ___________________ Provincia _______ Cittadinanza _____________________
Sesso _____
Codice Fiscale ______________________________________________________
Residenza: ______________________________________________________________________
Indirizzo
Domicilio ____________________________________________________
Indirizzo (solo se diverso dalla residenza)
Contatti: _________________________ / ______________________ ___________________
indirizzo e-mail
recapiti telefonici
Dichiara di allegare la seguente documentazione:
1)
2)
3)
4)
Scheda rilevazione dati ai fini della formazione della graduatoria per l’ammissione alla scuola
dell'infanzia (vedi pag. 3 e 4);
Scheda B “opzione per la scelta dell’insegnamento della religione cattolica (vedi pag. 5)
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (vedi pag. 6);
Informativa Privacy D. Lgs. 196/2003- Consenso (vedi pag. 7).
Inoltre si allega modulo di iscrizione al servizio mensa da restituire, debitamente
compilato, per l'inoltro al competente Ufficio comunale
Firma di autocertificazione_________________________________________________________
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato
della scuola)
Il sottoscritto, presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo n.196/2003,
dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003,
n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305)
Data
Firma
__________________ __________________________________________________
__________________ __________________________________________________
* Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità
genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da uno solo di essi, si intende che la scelta
dell'istituzione scolastica sia stata condivisa.
2
SCHEDA PER LA RILEVAZIONE DATI AI FINI DELLA FORMAZIONE DELLE GRADUATORIE
PER L’AMMISSIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA PER L’A.S. 2017/2018, IN CASO DI
ECCEDENZA DI DOMANDE RISPETTO ALLE DISPONIBILITA’ DEI POSTI.
Io sottoscritto ________________________________________________
dell’alunno _____________________________
In Q
per il quale è stata avanzata per l’anno scolastico 2017/2018, la presente domanda di iscrizione alla scuola
dell’infanzia _____________________________________________________________
 consapevole dei vincoli organizzativi che potrebbero non permettere l’accettazione piena di tutte le
richieste;
 visti i criteri deliberati dal Consiglio di Istituto.
DICHIARA sotto la propria responsabilità quanto segue:
 l’alunno è residente nel bacino di utenza dell'Istituto comprensivo.
PRIORITA’ SENZA PUNTEGGIO
 alunno diversamente abile residente nel bacino di utenza dell'Istituto con certificazione presentata entro il
06/02/2017;
 situazione di particolare gravità segnalata dai Servizi Sociali o dal Tribunale dei Minori, presentate nei
tempi stabiliti dalla norma con comunicazione scritta (affido del Tribunale dei Minori, patologie gravi
certificate riferite al bambino, famiglia seguita dai Servizi Sociali);
 alunno di anni 5 (scuola Infanzia);
 alunno di anni 4 (scuola Infanzia);
 alunno con fratello o sorella frequentante il plesso _____________________________.
3
PUNTEGGI (segnare con una x il quadratino della casella dei punteggi)
CRITERI
Punteggi
Residenza nel bacino d’utenza dell’Istituto

P. 20
Frequenza asilo nido

P. 03
Per ogni altro figlio già iscritto e frequentante altra scuola di questo Istituto
 P.10
Num....
Iscrizione contemporanea di più figli (oltre il figlio a cui è riferita questa
domanda)
 P. 05
Num....
Presenza nel nucleo familiare di altri figli di età inferiore ai 3 anni

P. 05
Presenza nel nucleo familiare di altro figlio disabile a sensi della legge
104/92, debitamente documentato con certificato dell’ASL
Presenza nel nucleo familiare di un genitore con disabilità grave ai sensi
dell’art. 3 comma 3 della legge 104/92 o con invalidità pari o superiore al 75%
comprovata da presentazione del certificato di invalidità
Famiglia monoparentale: genitori separati con affido condiviso del figlio

P. 10

P. 10

P. 10
Famiglia monoparentale: unico genitore esercente la potestà genitoriale

P. 15






P. 10
P. 10
P. 05
P. 05
P. 05
P. 05






Padre
Madre
Per ogni genitore che lavora part-time Padre
nei giorni e orari scolastici
Madre
Padre
Per ogni genitore iscritto nelle liste di
collocamento/disoccupazione
Madre
TOTALE
Per ogni genitore che lavora a tempo
pieno
Riservato
ufficio
NOTA BENE
I punteggi si riferiscono ai componenti del nucleo familiare risultante dallo stato di famiglia del bambino/a iscritto/a.
A parità di punteggio si procederà all’inserimento dei bambini a partire dalla maggiore di età.
Si invitano i genitori, o chi ne fa le veci, ad allegare la documentazione, anche in forma di autocertificazione, attestante le
dichiarazioni effettuate*.
Si ricorda che quanto dichiarato potrà essere oggetto di verifiche previste per legge.
Tutti i requisiti devono essere posseduti alla data della domanda. (e comunque entro il 06/02/2017)
La presente dichiarazione, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute del D.P.R. 445/2000 è rilasciata dal
sottoscritto genitore/tutore sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza delle conseguenze penali in caso di
dichiarazioni non veritiere.
*Nel caso di bambini o genitori con disabilità (in possesso di certificazione Legge 104/92) è necessario presentare la
documentazione sanitaria in copia conforme all'originale della ASL di competenza.
Campi Bisenzio, _______________________
FIRMA DEL DICHIARANTE
________________________________
4
ALLEGATO SCHEDA B
Modulo per l’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi
dell’insegnamento della Religione Cattolica
Alunno __________________________________________________________________
Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della Religione Cattolica nelle scuole di ogni
ordine e grado in conformità all’Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense
(art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell’autorità scolastica in ordine all’esercizio
del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce e
per i successivi anni di corso in cui sia prevista l’iscrizione d’ufficio, fermo restando, anche
nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi
dell’insegnamento della religione cattolica.
Scelta di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica 

Scelta di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica


Firma: ______________________________________
Il sottoscritto, in qualità di genitore, o chi esercita la responsabilità genitoriale, dichiara di aver effettuato la
scelta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316,337 ter e 337 quater
del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
Data ___________________
Le attività alternative saranno comunicate dalla scuola all'avvio dell'a.s.
Art. 9.2 dell’Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984,
ratificato con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell’11 febbraio
1929:
“La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo
fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola,
l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado.
Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di
scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento.
All’atto dell’iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell’autorità scolastica, senza che
la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione”.
N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al regolamento
definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006,n. 305
5
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ART. 46, D.P.R. N. 445/00)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________ il _____________________
padre
madre
tutore
di _______________________________________________
DICHIARA ai sensi e per gli effetti della legge n.241/90, della legge n. 127/97 e dell’art. 1 del d.p.r.
03/07/1998 che la situazione lavorativa nell’ambito familiare è la seguente:
PADRE Cognome _____________________________ Nome ______________________________
 Lavoratore autonomo attività svolta:
__________________________________
 Lavoratore dipendente datore di lavoro:
_________________________________________
Località _____________________________________ indirizzo _______________________________
Telefono ____________________________________ fax _____________________________________
Orario di lavoro __________________________
Totale ore settimanali ____________________
 E’ disoccupato, iscritto nelle liste di collocamento del centro per l’impiego del comune di _____________
 Altro ______________________________________________________________________
MADRE Cognome _____________________________ Nome __________________________________
 Lavoratore autonomo attività svolta:
__________________________________
 Lavoratore dipendente datore di lavoro:
___________________________________________
Località _____________________________________ indirizzo _________________________________
Telefono ____________________________________ fax _____________________________________
Orario di lavoro __________________________
Totale ore settimanali ____________________
 E’ disoccupato, iscritto nelle liste di collocamento del centro per l’impiego del comune di _____________
 Altro ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Data ________________
_______________________________
Firma di autocertificazione
(L. 241/90, 127/97 da sottoscrivere al momento
della presentazione della domanda all’impiegato)
6
Informativa Privacy D. Lgs. 196/2003
I dati anagrafici dell’alunno potranno essere comunicati ad enti esterni per l’organizzazione di attività
didattiche di vario genere incluse le uscite didattiche ( in tal caso la determinazione del soggetto a cui i dati
saranno comunicati verrà fatta per ogni singolo evento).
DO IL CONSENSO
NEGO IL CONSENSO
Il personale autorizzato dell’Istituto potrà riprendere mediante l’ausilio di mezzi audiovisivi, nonché
fotografare il minore, nei casi espressamente assoggettati al consenso del tutore, per fini strettamente
connessi all’attività didattica. I risultati di detta attività non saranno comunicati né diffusi, senza aver dato
previa informazione al tutore.
Le fotografie inoltre potranno essere esposte all’interno dei locali dell’Istituto in aree ad esclusiva fruizione
degli studenti e del personale della scuola.
DO IL CONSENSO
NEGO IL CONSENSO
Il nome, il cognome nonché una fototessera dell’alunno dovranno essere riportate su un tesserino di
riconoscimento che verrà fatto indossare in occasione di uscite didattiche onde scongiurare il pericolo di
smarrimento.
1. I dati contenuti nel presente modulo non saranno comunicati né diffusi al di fuori dell’ambito
scolastico e di quelli per cui è richiesto espressamente il consenso. In particolare essi saranno
visionati e custoditi dalla commissione per la formazione delle classi prime in conformità alle
previsioni del Documento Programmatico sulla Sicurezza dell’Istituto.
2. Ai sensi dell’Art. 7 D.Lgs 196/2003 l’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o
meno di dati personali che lo riguardano.
L’interessato ha diritto ad ottenere l’indicazione:
 Dell’origine dei dati personali
 Delle finalità e modalità del trattamento
 Della logica applicata in caso di trattamento informatico
 Dei soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati
L’interessato ha diritto ad ottenere l’indicazione:


l’aggiornamento, rettifica o integrazione dei dati quando vi ha interesse
la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della
legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i
dati raccolti o successivamente trattati
Titolare del trattamento: Istituto Comprensivo Campi Centro Nord, nella persona del Dirigente Scolastico
Responsabile del trattamento: Marisa Circelli Direttore S.G.A.
Firma del Genitore
________________________
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