Allegato A2 - Ospedali Riuniti Marche Nord

Numero
Pag.
1
Data
Allegato A/2
MODULO PER LA RICHIESTA PERSONALIZZATA DI FARMACI NON IN P.T.O.
Presidio Ospedaliero ___________________________
Al Responsabile Unità Operativa Farmacia
RICHIESTA MOTIVATA/PERSONALIZZATA PER FARMACO NON IN P.T.O.
UNITA’ OPERATIVA ___________________________________________________
…………………………………………………………………………………………………………..
NOME COMMERCIALE DEL FARMACO
FORMA FARMACEUTICA E VIA DI SOMMINISTRAZIONE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PRINCIPIO ATTIVO
…………………………………………………………..
DOSE/DIE
……………………………………………………………………………
DURATA PREVISTA DEL TRATTAMENTO
(LA FARMACIA POTRA’ DISPENSARE LA QUANTITA’ DI FARMACO NECESSARIA PER UN MASSIMO DI 6 GIORNI DI TERAPIA)
…………………………………………………………………………………………………………..
COGNOME E NOME DEL PAZIENTE
………………………………………….
ETA’ (o data di nascita)
NATURA DELL’URGENZA (I farmaci in PTO non sono di norma in pronta disponibilità, e saranno resi disponibili in funzione del tempo
occorrente per l’acquisizione)
 URGENTE (PER NON INTERROMPERE LA TERAPIA IN ATTO)
 URGENTE (PER I MOTIVI CLINICI SOTTO SPECIFICATI)
 URGENTE: INIZIO TERAPIA PREVISTO PER IL GIORNO……………………………………
MOTIVAZIONE CLINICA DELLA RICHIESTA
PROSECUZIONE DI TERAPIA DOMICILIARE:
SI
NO
ESIGENZA PER UN PARTICOLARE TIPO DI MALATTIA O DI PAZIENTE (specificare) ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PERCHE’ NON E’ SOSTITUIBILE CON UN FARMACO IN PTO?…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data _________________
Il Direttore dell’Unità Operativa
(Per i casi diversi dalla prosecuzione di terapia in atto)
____________________________________________
IL MEDICO RICHIEDENTE
__________________________
(Timbro e firma leggibile)
Numero
Pag.
2
Data
Allegato A/3
Modulo di richiesta CDM per valutazioni su DM/tecnologie
U.O. richiedente
CDC
Nome commerciale e modello
CRD
RNDM
Codice fornitore (identificativo catalogo)
Ragione Sociale Fornitore
Ragione sociale fabbricante
□ DM già acquistato e in uso *
□ DM non ancora acquistato
Descrizione del DM
Destinazione d’uso
Condizioni di impiego
Costo del DM (presunto)
Fabbisogno annuale (presunto)
Motivazione della richiesta
Dispositivo Medico eventualmente già in uso per la stessa indicazione (descrizione, codice,
fabbricante/fornitore
Data
Firma del Direttore U.O.
* Nel caso il DM sia già stato acquistato si prega di fornire ogni eventuale documentazione disponibile
(istruzioni d'uso, modalità d'impiego definite a livello locale, etc
Numero
3
Data
Istruttoria valutazione nuovo DM/tecnologia
NUMERO RICHIESTA E DATA
UNITA’ OPERATIVA RICHIEDENTE
IDENTIFICAZIONE DISPOSITIVO RICHIESTO
(descrizione, nome commerciale, codice produttore,
codice fornitore)
DESTINAZIONE D’USO
MOTIVAZIONE D’USO ( condizioni cliniche di
impiego e prestazioni richieste al DM)
RISULTATI ATTESI (miglioramento qualità
prestazione, riduzione costi prestazione,
miglioramento/semplificazione del processo
terapeutico/diagnostico)
RAGIONE SOCIALE DEL PRODUTTORE E
FORNITORE
CND E CODICE REPERTORIO
PREVISIONE DI CONSUMO E SPESA
(fabbisogno vs n° pazienti da trattare)
ACQUISTO IN ECONOMIA
□ NO
□ SI
RICONDUCIBILE A GARE O CONTRATTI
□ NO
□ SI
Quali ?
SOSTITUISCE DISPOSITIVO IN USO
□ NO
□ SI
Quali ?
MOTIVAZIONE DEL MANCATO IMPIEGO DI
DM/TECNOLOGIA ALTERNATIVA PRESENTE
RICHIESTA ORDINARIA URGENTE
MATERIALE A SUPPORTO TECNICO ED
EVIDENZE CLINICHE
VALUTAZIONE IMPATTO ORGANIZZATIVO
PIU' FORMAZIONE OPERATORI
NOTE
CONCLUSIONI
Pag.