Ciro Falasconi - Riparazione Tessutale

COLONIZZAZIONE CRITICA
E RUOLO DELL’ARGENTO
Ciro Falasconi
Università degli Studi di Catanzaro “Magna Graecia”
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Direttore: Prof. S. de Franciscis
A.S.L. NAPOLI 1 CENTRO, D.S.B. 53
Unità Operativa Assistenza Anziani
Resp. Dott. L. D’Urso
Ambulatorio di Chirurgia e Diagnostica Vascolare
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
A.S.L. NAPOLI 1 CENTRO,
D.S.B. 53
Unità Operativa Assistenza Anziani
Resp. Dott. L. D’Urso
Ciro Falasconi
Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite
Contaminazione:
Semplice presenza di flora batterica sulla
superficie dell’ulcera
Colonizzazione:
Sviluppo di flora batterica con adesione ai
tessuti
NON reazione infiammatoria
Colonizzazione critica:
Notevole sviluppo di flora batterica con
adesione ai tessuti (biofilm)
Lieve reazione infiammatoria locale
RITARDO DI CICATRIZZAZIONE
(infezione superficiale?)
Falanga 2003;
Ciro Falasconi
Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite
Infezione:
Proliferazione batterica, invasione attiva
dei tessuti
VIVACE reazione flogistica dell’ospite
infezione profonda, danno tissutale
•
•
•
•
Segni sull’aspetto dell’ulcera
Segni sulle caratteristiche dell’essudato
Segni sulla cute periulcerosa
Sintomi generali se infezione sistemica
Falanga 2003;
Ciro Falasconi
Biofilm (ulcera colonizzata?)
I biofilm sono forme di aggregazione batterica (comunità), immerse in una
matrice polisaccaridica extracellulare (EPS), da loro stessi sintetizzata, e
adese alla superficie dell’ulcera. Le colonie all’interno del biofilm
interagiscono fra loro scambiandosi sostanze nutritive sulla base di
un’informazione genica che consentirebbe ai batteri di sentire la densità
della propria popolazione e replicarsi di conseguenza (quorum sensing).
All’interno del biofilm i batteri sono protetti dalle difese dell’ospite e sviluppano
resistenza nei confronti di antibiotici e antisettici)
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Staph. aureus
Pseudom. spp.
BIOFILM
Strepto. Beta-em.
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Quattro livelli diversi di carica batterica presenti sull’ulcera e di
risposta corrispondente dell’ospite (reazione infiammatoria) =
quattro stadi evolutivi dell’ulcera dal punto di vista dell’infezione
WOUND INFECTION CONTINUUM
• Kingsley A. A proactive approach to wound infection. Nurs Stand 2001. 15(30): 50–8..
• White RJ The wound infection continuum. In: White RJ, eds. The Silver Book (2003. Quay Books, MA Healthcare Ltd, London
• Gray D, White RJ, Cooper P, Kingsley AR Understanding applied wound management. Wounds-UK 2005. 1(1): 62–8
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Come posizionare l’ulcera nel “wound infection continuum”?
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Indicatori clinici utili per individuare lo
stadio evolutivo dell’infezione
Caratteristica locale
chiave
Anello di arrossamento
doloroso periulceroso
Andamento del processo
di guarigione
Segni di flogosi
periulcerosa e sistemica
Segni locali aggiuntivi
Presenza/assenza
Grado di intenistà
Caratteristiche del
fondo
Caratteristiche
dell’essudato
Stato della cute
periulcerosa
Dolore, odore etc.
Ciro Falasconi
Anello di arrossamento
Anello di arrossamento
Il processo di guarigione è
doloroso periulceroso >2
doloroso periulceroso <2
bloccato o molto
cm.
cm.
rallentato;
Il processo di guarigione è
in regolare progressione
(le dimensioni si riducono
in 1-2 settimane)
Segni di flogosi
Segni di flogosi
Segni di flogosi
periulcerosa assenti
periulcerosa assenti
calore e gonfiore
Segni di flogosi
periulcerosa presenti in
grado leggero: calore e
gonfiore
• Tessuto necrotico e
• Slough e tessuto
• Slough spesso non
rispondente alle tecniche
di debridement standard
(si riforma subito dopo
debridement)
• Slough sottile, mobile e
periulcerosa presenti:
slough abbondante ed in
estensione
• Essudato purulento
abbondante e di cattivo
odore
• Macerazione periulc.
• Comparsa di nuove
necrotico in estensione
• Essudato purulento
oppure verdastro
• Macerazione periulc.
• Cattivo odore
• Tessuto di granulazione
ulcerazioni sulla cute
che si iscurisce, oppure è
arrossata, bolle oppure
rosso brillante, friabile e
aree petecchiali
sanguinante
• Essudato aumentato in
volume o cambiato nel
colore (verdastro)
facilmente asportabile
• Fondo regolarmente
rosso
• Macerazione periulc.
• Cattivo odore
• Aumento del dolore o
cambiamento delle
caratteristiche del dolore
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COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Ulcera criticamente colonizzata
(infezione superficiale, infezione
subclinica, infezione coperta, ulcera con biofilm?)
È un condizione intermedia fra colonizzazione ed infezione e
necessita di un trattamento locale
Non sono stati ancora validati dei criteri specifici per definire la
colonizzazione critica
La colonizzazione critica si riferisce a livelli batterici tali che, in
associazione con la produzione di tossine (endotossine), citochine e
proteasi, sono in grado di interferire con la guarigione dell’ulcera
• Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis. 2004;17(2):91-96.
• Ovington LG. Bacterial toxins and wound healing. Ostomy Wound Manage. 2003;49(7A suppl):8-12.
• Kingsley A. A proactive approach to wound infection. Nurs Standard. 2001;15(30):50-58.
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
WOUND INFECTION CONTINUUM
Nuovo concetto che cerca di creare un ponte fra la teoria microbiologica e la
pratica clinica, in modo da fornire una guida all’operatore per l’uso corretto delle
terapie antimicrobiche attualmente disponibili
Terapia antimicrobica locale
Terapia antibiotica sistemica
Terapia
antimicrobica
locale
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Si tratta di”killers protoplasmatici”. Danneggiano
irreversibilmente le strutture cellulari (sia dei
microrganismi che dell’ospite).
La tossicità per le cellule dell’ospite dipende da:
Concentrazione;
Tipo di tessuto
Meccanismo d’azione
Capacità di penetrare negli strati profondi
(Readeheare G.T. et al., 2001; )
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
The slow-release feature of certain antiseptic
formulations (e.g., iodine, silver) is revolutionizing
the way we manage exudate, bacterial burden, and
overall wound bed preparation.
V.Falanga 2001
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Medicazioni all’Argento cationico (Ag+)
L’argento è un elemento con 47 protoni nel nucleo atomico, è un metallo di
transizione tenero, bianco e lucido.
L’argento metallico o elementare, abbreviato con Ag viene utilizzato solo per
utensili e non ha proprietà antimicrobiche.
Ag è insolubile nella maggior parte dei fluidi e rilascia minime quantità di Ag+
Ag+ (argento che ha perso un elettrone) ha proprietà antimicrobiche
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Storia dell’uso dell’Ag come antisettico
Anticamente:
Disinfettante per l’acqua
1884 (Crede):
1% AgNO3 per uso oftalmico
1887 (von Behring):
0.025% AgNO3 - bacillo tifoide
0.01%
AgNO3 - bacillo antrace
1964 (Moyer, Monafo & Burke): 0.5% AgNO3 per ustioni
1968 (Fox):
Sulfadiazina di argento (SSD)
Approvazione FDA (USA)
2001 (Burrel):
Ag nanocristallino
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
La medicazione all’Argento:dalla notte dei tempi ai giorni d’oggi
Tutte le medicazioni basate sull’argento acquisiscono la loro
azione antimicrobica generando e rilasciando questo catione
Danno alla membrana cellulare
da parte dell’Argento
Inibizione delle funzioni batteriche
enzimatiche e proteiche
(Blocco della respirazione cellulare)
Interruzione della replicazione cellulare
(modifica del DNA)
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Preparazioni antimicrobiche a base di Argento (Ag+)
Vantaggi di Ag+ rispetto agli altri antisettici
Azione antibatterica ad ampio spettro con riduzione della produzione di
esotossine. Azione rivolta anche contro virus, lieviti, protozoi.
Capacità legante ed inibente le endotossine prodotte dai batteri
bassa capacità di indurre resistenza batterica
Scarsa citotossicità ed istotossicità, perchè rilasciato n modo lento e
continuato. Capacità di favorire la riparazione tissutale, ed azione
antiflogistica:
Inibisce l’azione delle metallo proteasi
Diminuisce i livelli di Zinco
Gibbons B. The antimicrobial benefits of silver and the relevance of microlattice technology.
Ostomy Wound Manage. 2003;Feb(suppl):4-7.
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Medicazioni avanzate a base di AG
Hanno potenziato l’efficacia dell’Argento perchè:
Incorporano una gran quantità di Ag e lo
rilasciano in modo lento e prolungato (tecniche
avanzate di impregnazione e tecnologia dei polimeri)
Ottimizzano il contatto della medicazione con il
fondo dell’ulcera
Sequestrano e trattengono l’essudato con i
batteri, permettendo all’Ag di agire meglio
(gestione del livello di essudato)
Uniscono l’azione dell’Ag ad altre sostanze attive
(sulfadiazina, Acido Ialuronico)
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
La medicazione all’Argento:dalla notte dei tempi ai giorni d’oggi
Nome
commerciale
Descrizione e composizione
Acticoat
Garza multistrato in polietilene e
poliestere rivestita con argento
nanocristallino, anche con Alginato
Actisorb Silver
Carbone attivo e argento metallico
Allevyn Ag
Schiuma di poliuretano con Sulfadiazina
argentica
Aquacel Ag
Carbossimetilcellulosa con ioni argento
Connettivina Plus
Acido ialuronico con Sulfadiazina
argentica
Contreet Foam
Ag
Schiuma di Poliuretano a rilascio
controllato di Ag
Hyalosilver
Acido Ialuronico con Argento micronizzato
Mepilex Ag
Schiuma di Poliuretano con Solfato di
Argento
Physiotulle Ag
Trama di poliestere ricoperta di petrolato,
contenente particelle di CMC con ioni Ag
Silvercel
Alginato di calcio e CMC con ioni argento
Ciro Falasconi
Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Ag:
Argento Ionico
Argento nanocristallino
Sulfadiazina argentica (con Acido Ialuronico)
Medicazioni che rilasciano argento
Medicazioni in cui l’argento agisce sull’essudato trattenuto
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Ag nel
trattamento delle ulcere croniche?
L’evidence based medicine per l’uso di queste medicazioni nella pratica
clinica attende ulteriori conferme
L’efficacia battericida testata in vitro non può essere mai raggiunta in vivo
per la complessità dei fattori che entrano in gioco:
Presenza del biofilm
Compresenza di molte specie batteriche
Presenza di proteine tissutali e anioni (ESSUDATO)
I
risultati di studi economici sembrerebbero a favore delle medicazioni all’argento in
quanto richiedono rispetto alle tradizionali un tasso di sostituzione minore e un consumo
inferiore di unità in rapporto ai tempi di guarigione
( Banca dati Medline, Agosto
2007)
Ovington LG. The truth about silver. Ostomy Wound Manage. 2004;50(9A suppl):1S–10S.
Leaper DJ. Silver dressings: their role in wound management. Int Wound J. 2006 Dec;3(4):282-94. Review.
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Ag in acuto?
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Ag in acuto?
Acido Ialuronico + SSD – Studio Costagliola
Tempo alla guarigione in pazienti con ustioni di II grado
1,0
Acido ialuronico
+ Sulfadiazina
Sulfadiazina
(1=100%)
Proporzione pazienti in trattamento
0,8
argentica
argentica
Connettivina Plus
riduce di 4.5 giorni il
tempo
di guarigione (p=0,0073)
rispetto alla sola SSD
0,6
0,4
0,2
0,0
0
5
10
15
Tempo
20
25
30
35
(giorni)
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Ag?
Non possiamo selezionare la medicazione più appropriata in
base alla quantità e velocità di Ag rilasciato perché :
Le differenze sono state testate in vitro
Non vi sono dati che supportino tale osservazione anche in
vivo
Le proprietà della medicazione a base di Ag (materiali
utilizzati, Acido Ialuronico per promuovere la
cicatrizzazione) e la capacità di gestire i fluidi (schiume,
alginati, idrofibra) sembrano essere importanti almeno
quanto la quantità di Argento presente (di fatto sempre
superiore alla MIC)
• Parsons D, Bowler PG, Myles V, et al. Silver antimicrobial dressings in wound management: a comparison of antibacterial,
physical and chemical characteristics. Wounds 2005; 17(8): 222-32.
• Ovington LG. The truth about silver. Ostomy Wound Manage. 2004;50(9A suppl):1S–10S.
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Per quanto tempo proseguire la terapia antimicrobica locale?
Non esiste nessuna evidenza clinica che guidi gli operatori nella
decisione su quando sospendere tale terapia, Sicuramente non
bisogna proseguirla troppo a lungo…………
The role of topical silver preparations in wound healing.
J Wound Ostomy Continence Nurs. 2006 Jul-Aug;33(4):367-78.
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
CONCLUSIONI
la presenza di microrganismi nel letto di lesione non
necessariamente ne indica l’infezione e non deve diventare l’alibi
per la mancata guarigione.
La mancata guarigione deve spingerci a rivedere criticamente la
strategia terapeutica che stiamo attuando:
corretto inquadramento diagnostico?
coretto trattamento della patologia di base?
corretto trattamento locale?
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
CONCLUSIONI
Il bilancio batterico rappresenta un fattore
fondamentale nel trattamento delle lesioni croniche.
Nelle lesioni ad alto rischio d’infezione, l’eventuale
utilizzo di antisettici a bassa citotossicità deve
comunque sempre essere preferito
Le nuove formulazioni di antisettici “sembrano efficienti”
nel prevenire l’infezione senza interferire nei processi
biologici riparativi.
Ciro Falasconi
COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’ARGENTO
Ciro Falasconi