intestazione lettere

U_rab_F1_mo10_richiesta-esame-R.M._rev00.doc0
Sistema di Gestione Integrato
Livello: Unità Operativa
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Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura
U.O. di Radiologia
Direttore Dott. Francesco Furlan
Tel.: 045 6712264 - Fax: 045 6712262
MODULO PER RICHIESTA DI ESAME DI RISONANZA
MAGNETICA
Cognome______________________Nome____________________nato/a il_____________________
Ricoverato/a c/o_____________________________Ambulatoriale_____________________________
Raccordo anamnestico_______________________________________________________________
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Risultato indagini diagnostiche precedenti_________________________________________________
Quesito clinico______________________________________________________________________
Esame richiesto______________________________suggerito da_____________________________
QUESTIONARIO PRELIMINARE
All’esecuzione di un Esame di Risonanza Magnetica
SI
NO
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
CONTROINDICAZIONI
RELATIVE
E’ portatore di:
Clips vascolari ferromagnetiche
Pacemaker cardiaco
Dispositivi elettromeccanici non rimovibili
Alcuni impianti cocleari e protesi stapediali
Protesi del cristallino con anse e punti intraoculari ferromagnetici (rari)
Filtri, stent e spirali endovascolari ferromagnetici (solo entro 6 settimane)
Catetere di Swan-Ganz;
Corpi estranei ferromagnetici contigui a vasi, occhi, ecc.
Medicazioni transdermiche che contengano metalli
Corpi estranei ferromagnetici in sedi non vitali
Clips o altri dispositivi metallici non ferromagnetici
Filtri, stent o spirali di qualsiasi tipo, dopo 6 settimane dall’impianto
Vecchi tipi di shunt ventricolo-peritoneali
Protesi ortopediche metalliche (artefatti)
Protesi mammarie
IUD e diaframmi uterini
Tatuaggi
E’ in stato di gravidanza, sta allattando ?
(data ultima mestruazione________________)
Firma del Paziente______________________
Data creazione 14/02/2011 15.34.00
Sede: 37012 BUSSOLENGO (Verona) – Via Ospedale - tel. 045/6712264 - fax 045/6712262
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Sistema di Gestione Integrato
Livello: Unità Operativa
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Timbro e Firma del medico Curante o dello Specialista___________________________________
La RISONANZA MAGNETICA è una metodica diagnostica che non utilizza radiazioni ionizzanti e
sostanze radioattive, ma campi magnetici e onde elettromagnetiche a radiofrequenza. A causa
della influenza ed interferenza che il campo magnetico esercita su alcuni elementi metallici, è
necessario che il paziente che si sottopone all’indagine, lasci nello spogliatoio qualunque oggetto
metallico (orologio, chiavi, monete, occhiali, forcine per capelli, spille, gioielli, stampelle, ecc.)
tesserini magnetici e carte di credito: tolga gli indumenti che abbiano sistemi di chiusura metallici
(reggiseno, body) o che siano fatti con tessuti che possano contenere fibre metalliche (pancere,
indumenti elastici) o che abbiano etichette che contengano fili metallici; rimuova le protesi dentarie
ed eventuali piercing.
Si tratta di un apparecchio di risonanza di tipo “aperto”. Il paziente in decubito supino sul tavolo può
comunicare in viva voce con il Tecnico e/o il Medico addetti.
MEZZO DI CONTRASTO: per alcuni studi di Risonanza è prevista l’assunzione per os e/o la
somministrazione per via iniettiva di mdc. Non esistono controindicazioni all’uso di mdc, ad
eccezione di possibili precedenti reazioni allergiche al Gadolinio. Nel caso si preveda l’uso di m.d.c.
è consigliabile presentarsi a digiuno.
TEMPI: la durata dell’esame varia da 20 a 40 minuti in relazione al quesito clinico e al distretto
corporeo da esaminare.
CONSENSO INFORMATO
Il sottoscritto dichiara di aver preso attenta visione delle pagine informative, nonché di essere stato
esaurientemente informato sul modo di conduzione e sulle limitazioni dell’indagine
ACCETTA E CONSENTE
Di essere sottoposto all’esame di Risonanza Magnetica, eventualmente anche con la
somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico (Gadolinio) per via endovena o
intrarticolare, essendo stato informato dei possibili rischi peraltro non prevedibili o prevenibili.
Data___________________
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(firma del Paziente o del Titolare del consenso)
NOTE
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(il medico radiologo)
Data creazione 14/02/2011 15.34.00
Sede: 37012 BUSSOLENGO (Verona) – Via Ospedale - tel. 045/6712264 - fax 045/6712262
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