John J. Stropko - Studio Castellucci

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 2 n° 4, 1998
Microchirurgia apicale
Parte I: Preparazione del paziente. Incisione e
sollevamento atraumatico del lembo
JOHN J. STROPKO, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Microchirurgia apicale
Parte I: Preparazione del paziente. Incisione e
sollevamento atraumatico del lembo.
Johno J. Stropko, DDS
La microendodonzia è diventata recentemente il nuovo standard di eccellenza in
Endodonzia. Il microscopio operatorio è
diventato uno strumento valido e necessario, con il quale sono diventate possibili numerose procedure endodontiche
giudicate impossibili fino a meno di una
decina di anni fa. Sono stati portati rapidamente dei miglioramenti nello strumentario, nei materiali e nella tecnologia. L’attuale protocollo per gli interventi di microchirurgia apicale è il risultato
degli sforzi combinati di endodontisti,
case costruttrici ed altri che sono stati
presi dall’entusiasmo per il livello del
nuovo standard di eccellenza, mai esistito prima nella nostra pratica odontoiatrica. I risultati ottenibili oggi sono
molto prevedibili e possono essere raggiunti da chiunque, purché segua in
dettaglio i principi basilari.
E’ di importanza fondamentale completare interamente una fase prima di passare a quella successiva. In caso contrario, la fase non completata, fallita, o
dimenticata, renderà la fase successiva
difficile da eseguire e potrà diventare
addirittura impossibile ottenere il suc-
1
Pag. - 34
cesso della nostra terapia. Se si segue il
protocollo giusto, in accordo con quanto
dimostrato in un recente studio di
Richard Rubinstein, DDS, le attuali tecniche di microchirurgia apicale portano
al successo in oltre il 96% dei casi.
Preparazione del Paziente
La preparazione del paziente non riguarda solo il paziente ma l’intera equipe
chirurgica. Il protocollo microchirurgico
da noi adottato coinvolge quattro persone: l’odontoiatra (il pilota), l'assistente
chirurgica con il suo oculare collegato al
microscopio, per l’aspirazione e la retrazione (il co-pilota), la seconda assistente
chirurgica che utilizza il monitor come
riferimento visivo (il direttore di volo)
ed il paziente (il passeggero). La seconda
assistente chirurgica fa da supervisore
sull’intero intervento chirurgico ed è
l’unica nella posizione adatta per mantenere ognuno in “formazione di volo”
(Fig. 1).
Per prima cosa si controlla che il paziente abbia assunto al momento giusto,
prima dell’appuntamento per l’intervento, la medicazione prescritta in precedenza. Il paziente viene inoltre invitato
a fare sciacqui con Peridex 24 ore prima
della chirurgia e ad assumere un antinfiammatorio (preferibilmente 800 mg di
Motrin) la notte precedente e la mattina
dell’intervento. Al momento dell'appuntamento, prima che il paziente si
sieda, viene invitato nuovamente a sciacquare la bocca con il Peridex. Il paziente
viene quindi posizionato comodamente
utilizzando, quando necessario, un piccolo cuscino tra la base della testa ed il
poggiatesta. Una volta che il paziente è
in posizione confortevole, viene istruito
su come compiere, se necessario, movimenti piccoli e lenti durante l'intervento. Si distende quindi un telo chirurgico
intorno alla testa del paziente ed al di
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
sopra dei suoi occhi per proteggerlo
dalla luce brillante del microscopio. Un
aspetto psicologico importante è quello di
non dire al paziente che non si potrà muovere. Ad un paziente già teso, infatti, dire
che non potrà muoversi potrebbe causare
panico o apprensione ingiustificati.
Ora è il momento che l'equipe chirurgica assuma una posizione comoda in relazione a quella del paziente, del microscopio e dello strumentario. L’operatore
aggiusterà ora le diottrie del suo oculare
e permetterà alla prima assistente di
mettere a fuoco il suo oculare in una
posizione comoda. Il mutuo comfort del
paziente, dell’assistente chirurgica e
dell’operatore è della massima importanza. La tecnica microchirurgica può
richiedere un’ora o più, per cui movimenti superflui o aggiustamenti alla
ricerca di una posizione confortevole
potrebbero causare considerevoli inconvenienti. La poltrona del paziente dovrebbe permettergli di appoggiarsi comodamente e quindi di girarsi da un
lato all'altro. Un poggiatesta regolabile
è sicuramente vantaggioso, ma assicuriamoci, per il confort del paziente, di
avere un cuscino curvo da posizionargli
sotto il collo. Il seggiolino chirurgico
dell’operatore deve avere i braccioli
regolabili, allo scopo di sorreggere i
gomiti e servire da punto di riferimento
qualora, durante l’intervento, egli debba
raggiungere uno strumento. Idealmente
né l’operatore né l'assistente chirurgica
dovrebbero spostare gli occhi dagli oculari del microscopio operatorio per la
durata dell'intero intervento. Il compito
di dirigere l'intera operazione spetta alla
seconda assistente chirurgica. Questa
persona rappresenta il coreografo per le
manovre da compiere sotto il microscopio operatorio, prendendo e passando gli
strumenti sia al dottore sia alla prima
assistente chirurgica. E’ inoltre impor-
tante che tutti gli strumenti chirurgici
necessari siano disposti in maniera da
essere facilmente accessibili durante
l’intervento.
Sugli irrigatori di Stropko vengono posizionati degli aghi sottili (25 gauge).
Idealmente, sarebbe opportuno avere a
disposizione tre diversi irrigatori di
Stropko: uno per l’aria e l’acqua (dual
Stropko), uno con la sola aria per asciugare (dedicated Stropko) ed uno corredato di un puntale blu maxi (Ultradent)
per il lavaggio più ampio del campo chirurgico (detto anche “Big John”). Gli
aghi endodontici da irrigazione vengono
piegati nella stessa forma delle punte ad
ultrasuoni che verranno utilizzate per la
preparazione della cavità retrograda.
Inoltre, visto che il diametro delle punte
dell'aspiratore chirurgico è così piccolo,
assicuriamoci di avere facilmente disponibili altre punte extra, da usare nel caso
in cui una di queste debba otturarsi.
Risulta inoltre comodo avere a disposizione un contenitore di ipoclorito, così
che l’assistente possa occasionalmente
pulire l’aspiratore.
Dopo aver applicato l’anestetico topico,
viene somministrata l'anestesia locale
utilizzando due o tre tubofiale da 1,8 cc
riscaldate di Marcaina, adatta per tronculari e/o infiltrazioni plessiche. L’anestetico riscaldato viene iniettato molto
lentamente allo scopo di evitare qualunque inutile trauma ai tessuti. Quindi,
utilizzando la Lidocaina 1/50.000 e
posizionando il bisello dell’ago verso
l’osso, vengono eseguite, per motivi di
emostasi, altre iniezioni vestibolarmente
in tre punti al di sopra di ciascuna radice (mesiovestibolare, vestibolare, distovestibolare) approssimativamente 1,5/2
mm sopra la linea muco-gengivale.
L’iniezione lenta di poche gocce di anestetico provoca un leggero rigonfiamento e sbiancamento dell'area. Questo è un
Pag. - 35
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Stropko si è Laureato in Odontoiatria presso l’Indiana
University e si è quindi specializzato in Endodonzia presso la Boston University. Ha insegnato Micro-Endodonzia presso la Pacific Endodontic Research Foundation e presso la
Boston University. E’ assistente al dipartimento di Endodonzia della Boston University
passo importante in quanto, rendendo
più evidente la linea muco-gengivale,
permette all'operatore una maggior precisione nelle iniezioni successive fornendo inoltre una migliore visibilità. Visto
che l’anatomia dei tessuti comincia a
rendersi manifesta durante l'iniezione,
l’operatore dovrebbe iniziare, già a questo punto, a progettare l'incisione. La
quantità e la natura della gengiva aderente sono da tenere in considerazione,
in quanto da loro dipende se utilizzare
un lembo sulculare o uno paramarginale
secondo la Boston University.
Quando tutto è pronto, si invita il paziente a chiudere i denti su di una garza
sterile arrotolata, allo scopo di stabilizzare la mandibola ed evitare che qualcosa possa inavvertitamente entrare nel
cavo orale. Inoltre una singola garza 2x2
viene posizionata con delicatezza distalmente al dente o ai denti da trattare.
Operando su denti mandibolari, specialmente quando viene utilizzato un lembo
marginale, l’operatore può desiderare di
eseguire l’incisione prima di posizionare
la garza. Questo, talvolta, può semplificare il posizionamento del bisturi dal
momento che il paziente viene invitato
2
Pag. - 36
ad aprire leggermente la bocca. Con
l’aiuto del microscopio operatorio, utilizzando una siringa con un ago da 20
gauge, l’intero sito chirurgico viene
lavato di nuovo con il Peridex, rendendolo così libero da detriti e placca.
Il sito chirurgico a questo punto è pronto per il prossimo ed importante passo:
il disegno del lembo, l’incisione e il sollevamento atraumatico del lembo stesso.
Incisione e sollevamento
atraumatico del lembo
L’incisione viene praticata utilizzando la
lama da microchirurgia CK2 (Analytic
Endodontics). Con la misura più piccola
di queste lame possono essere eseguite
incisioni molto precise e con un taglio
più pulito rispetto a quelle ottenibili
utilizzando lame più grandi come la BP
15 o la BP 15S (Fig. 2). Una buona abitudine è quella di cominciare a considerare la sutura già da quando si sta disegnando l’incisione. Talvolta anche solo
una piccola variazione nel disegno dell’incisione può comportare una grande
differenza al momento della sutura
dando la possibilità di ottenere un riposizionamento migliore e meno traumatico del lembo. In genere il chirurgo lavora su tessuti relativamente sani e quindi
non si deve compiere alcun tentativo di
rimuovere o modificare il parodonto.
Questo è vero soprattutto quando si esegue un lembo marginale a spessore totale. Tutti i lembi sono a spessore totale. Il
lembo a spessore parziale deve essere
evitato in quanto risulta essere il più
traumatico ed in grado di compromettere la guarigione (Harrison).
Generalmente tutti i lembi devono estendersi mesialmente al dente che precede l’apice della radice che verrà trattata. Il disegno del lembo varia in funzione della integrità dell’osso al di sopra
delle radici, della quantità e natura della
School of Dental Medicine e alla School of Dentistry della Loma Linda University. Ha tenuto un elevato numero di corsi e conferenze negli Stati Uniti su argomenti di micro-endodonzia
chirurgica. Attualmente, il Dr. Stropko, esercita la propria attività professionale limitatamente alla Micro-Endodonzia Chirurgica a Scottsdale in Arizona.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
ZONE DELL’INTERVENTO
INCISIONE DI
RILASCIAMENTO
INCISIONE
3
gengiva aderente, dell’anatomia della
mandibola e della presenza o assenza di
protesi fissa.
INCISION
CRESTA
OSSEA
CRESTA
GENGIVALE
PALATO
LAMA
CK2
4
Essenzialmente esistono due tipi di
lembo:
Lembo marginale a spessore totale
Questo tipo di lembo viene utilizzato
qualora sia presente poca gengiva aderente o esista la possibilità di una deiscenza al di sopra della radice del dente
sul quale si opererà (Fig. 3). L’incisione
viene praticata all'interno del margine
gengivale, seguendo le festonature cervicali dei denti compresi nell'area chirurgica. L’operatore deve cercare di incidere
il tessuto partendo dalla cresta gengivale
e arrivando alla sommità della cresta
ossea (Fig. 4) lasciando intatto l'attacco
gengivale (Fig. 5).
Lembo secondo la Boston University (Lembo
di Oshenbein-Leubke)
Questo lembo viene utilizzato solamente
quando è presente un’adeguata quantità
di gengiva aderente ed il sondaggio parodontale è nei limiti della norma. Il
Pag. - 37
Microchirurgia apicale. Parte I
Preparazione del paziente. Incisione e sollevamento atraumatico del lembo.
disegno dell'incisione deve avere delle
festonature arrotondate che seguono, in
genere, l’architettura dei denti (Fig. 6) e
permettono un facile riposizionamento
una volta che l’intervento di microchirurgia apicale sia stato completato.
L’incisione di rilasciamento viene eseguita parallelamente all'asse lungo dei
denti. Questo è importante in quanto
anche l’irrorazione sanguigna della zona
ha un decorso parallelo all’asse lungo dei
denti. Se invece si esegue un lembo a
5
ZONE DELL’INTERVENTO
L I N
E A
6
Pag. - 38
“base ampia”, parte dell’apporto sanguigno al tessuto coronale viene ad essere
interrotto con una compromissione del
processo di guarigione.
Il ribaltamento del lembo viene effettuato utilizzando gli scolla-periostio di
Molt, Ruddle R o Ruddle L (Analytic
Endodontics, Orange, CA) (Fig. 7).
L’estremità lavorante dello strumento
viene delicatamente inserita all’interno
dell’incisione di rilasciamento, al di
sotto del tessuto gengivale libero e
quindi apicalmente sin dove il tessuto lo
consente. Il movimento è un delicato
“su e giù” (da apicale a coronale) all’interno della porzione di gengiva libera
del lembo. Con il medesimo movimento
lo strumento viene mosso lentamente
verso la stessa zona apicale all’altra estremità del lembo. Se tutto questo viene
eseguito correttamente, la gengiva aderente, porzione coronale del lembo, verrà
delicatamente distaccata dalla superficie
ossea. Questo sollevamento atraumatico
INCISIONE DI
RILASCIAMENTO
M U C O - G E
N
G I V A
L
E
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
del lembo è il maggior responsabile
della rapida risposta di guarigione osservabile normalmente solo 24 ore dopo
l'intervento. E’ importante che le superfici di accostamento del lembo non vengano mai toccate dopo che l’incisione è
stata completata, in modo che nessun
insulto traumatico possa inibire o ritardare il processo di guarigione. Uno strumento come lo scollatore periostale a
forma di vecchia spatola da cera non
trova spazio nell’armamentario del
microchirurgo endodontico.
Una volta che il lembo è stato ribaltato
con delicatezza e precisione, ogni lembo
di tessuto deve essere lasciato intatto
poiché sarà di aiuto nel processo di guarigione. Non è necessario pulire il lembo
e l’osso esposto, dato che questi sforzi
richiedono tempo e possono risultare
traumatici per entrambi i tessuti duri e
molli.
La retrazione del lembo deve essere effettuata in maniera delicata ed atraumatica. La causa più comune di dolore e
edema post-operatorio deriva dall’insulto provocato ai tessuti durante le manovre di retrazione. Un sistema efficace per
ottenere una retrazione atraumatica è
quello di creare un solco nella corticale
ossea, apicalmente al sito chirurgico.
Questo consente di collocare il retrattore
in una posizione ben precisa senza che
abbia alcuna possibilità di scivolare. Per
questo scopo viene utilizzata una fresa
chirurgica rotonda a gambo lungo n°8
montata su di un manipolo ad alta velocità Innovator (Analytic Endodontics).
Così si ottiene un appoggio preciso per
il retrattore ed il lembo non rimane
intrappolato al di sotto di esso. Per il
pericolo di enfisema sottocutaneo non
devono mai essere utilizzati manipoli ad
alta velocità con la fuoriuscita di aria
all’estremità lavorante dello strumento.
La retrazione del lembo può essere otte-
nuta utilizzando i retrattori di Carr o di
Rubinstein. Il retrattore più appropriato
sarà quello che permette di mantenere al
meglio una chiara visibilità del sito chirurgico. Qualora il lembo fosse in tensione, l'incisione di rilasciamento potrà
essere estesa o potrà esserne praticata
una supplementare sul lato opposto del
lembo. In ogni caso è fondamentale che
l’operatore tenga presente il fatto che i
tessuti non devono mai essere sottoposti
ad alcuna tensione o stiramento.
Il Dr. Berman, vecchio chirurgo generale ormai in pensione e mio insegnante
all’Università, iniziava ogni lezione di
chirurgia con le parole: “Trattate i tessuti con gentilezza ed amore ed essi vi
risponderanno alla stessa maniera”.
Quante volte ho risentito dentro di me
quelle parole mentre eseguivo degli
interventi di microchirurgia apicale.
La microchirurgia apicale è una tecnica
che si esegue con delicatezza!
7
Pag. - 39