Pallavolo Libertas Sesto ASD - Liceo Statale "Erasmo da Rotterdam"

C.O.N.I.
F.I.P.A.V.
C.N.S. Libertas
Pallavolo
Libertas
Sesto A.S.D.
Sesto San Giovanni 02 Maggio 2016
Al Dirigente Scolastico
Istituto Erasmo da Rotterdam
Viale Italia,
20099 SESTO SAN GIOVANNI
Al Responsabile del Servizio Attività Decentrate
dell’istruzione Milano Est
Dott.ssa Annetta Mortari
c/o il Centro Scolastico Parco Nord Via Gorki, 100
20092 CINISELLO BALSAMO
All’Assessore allo Sport del Comune di Sesto S.G.
Sig. Andrea Rivolta
DOMANDA DI CONCESSIONE IN USO SPAZI
Il sottoscritto CHIESURIN ALBERTO in qualità di Legale Rappresentante della Società PALLAVOLO
LIBERTAS SESTO A.S.D. domiciliata in Sesto San Giovani Via B.Oriani 59 con C.F. 94550530151 P.IVA
03602510962
Con la presente chiede di poter utilizzare la Palestra del LICEO STATALE ERASMO DA ROTTERDAM di
Sesto S.Giovanni, per attività sportiva di Pallavolo nei giorni ed orari seguenti:
-
Lunedì h 18.00- 20.00 per allenamenti Under 16 e dalle 20.30 – 22.30 per allenamenti Under 18;
Martedì h 20.30 – 22.30 per allenamenti Prima Div;
Mercoledì h 20.30 – 22.30 per allenamenti Under 18;
Giovedì h 21.00 - 22.30 per allenamenti Prima Div
Venerdì h 20.30 – 22.30 per n°20 partite di campionato Under 18 in alternanza con Prima Divisione
con calendario che sarà comunicato appena disponibile;
Dal 5 settembre 2016 al 30 Maggio 2017.
Numero atleti mediamente presenti : 16
DICHIARA INOLTRE QUANTO SEGUE:
Rappresentante Legale: Chiesurin Alberto Via XXIV Maggio 87 Sesto San Giovanni tel. 347 1056822
Responsabile della Sorveglianza durante l’utilizzo: Chiesurin Alberto Via XXIV Maggio 87 Sesto San
Giovanni tel. 347 1056822
L’associazione PALLAVOLO LIBERTAS SESTO A.S.D. accetta tutte le norme che regolano la concessione
in uso dei locali, dichiara di impegnarsi prima dell’utilizzo alla verifica del normale funzionamento degli
impianti e delle attrezzature, di provvedere al corretto uso degli stessi, nonché di assumersi ogni
responsabilità per fatti conseguenti l’utilizzo. Comunica di aver già depositati, i seguenti documenti:
- Copia Statuto
- Copia polizza RCT
- Copia Codice Fiscale/Partita Iva
- Copia iscrizione al CONI per ottenere le tariffe agevolate.
Distinti saluti
Alberto Chiesurin
(Presidente Pallavolo Libertas Sesto A.S.D.)
PALLAVOLO LIBERTAS SESTO A.S.D. – via B. Oriani, 59 – 20099 Sesto San Giovanni (MI)
Tel 02-2421136 Fax 02-87385031 C.F. 94550530151 P. IVA 03602510962
Associazione del CENTRO SPORTIVO LIBERTAS SESTO
Cod. FIPAV 04 017 0245 – Cod. Coni CAS LMIA0543
E-mail [email protected] - sito internet www.libertassesto.org
C.O.N.I.
F.I.P.A.V.
C.N.S. Libertas
Pallavolo
Libertas
Sesto A.S.D.
Allegato n. 1 alla nota provinciale n……….. prot……………n…………………………. del ……………….
DICHIARAZIONE ASSUNZIONE RESPONSABILITA’
Il sottoscritto Chiesurin Alberto nato a Milano
il 27/04/1970
residente/domiciliato a Sesto San Giovanni
XXIV Maggio, 87
tel. ……………………………….……cell. 347-1056822
CF CHSLRT70D27F205Y
in qualità di legale rappresentante della Pallavolo Libertas Sesto A.S.D.
con sede legale a Sesto San Giovanni Via B. Oriani, 59
tel. 02-2421136
fax 02-87305031
e.mail [email protected]
C.F/P. IVA (da indicare sempre) 94550530151 - 03602510962
in relazione all’utilizzo di
□ Auditorium □ Campo Sportivo
dell’Istituto Erasmo da Rotterdam
-
□ Piscina
□ Aula
X Palestra
durante l’anno 2016/17
Lunedì h 18.00 – 20.00 per allenamenti Under 16
Lunedì h 20.30 – 22.30 per allenamenti Under 18;
Martedì h 20.30 – 22.30 per allenamenti Prima Div.;
Mercoledì h 20.30 – 22.30 per allenamenti Under 18;
Giovedì h 21.00 – 22.30 per allenamenti Prima Divisione
Venerdì h 20.30 – 22.30 per n°20 partite di camp. Under 18 e Prima Div. in alternanza;
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’art.46 del D.P.R.445 del 28/12/2000, consapevole delle responsabilità penali derivanti in caso di dichiarazioni mendaci, ai
sensi e per gli effetti dell’art.76 del D.P.R.445 del 28/12/2000 quanto segue:
che l’attività svolta è (breve descrizione)
PALLAVOLO
che il numero di partecipanti/atleti/utenti è di
16
di accettare le norme che regolano l’uso delle strutture scolastiche di proprietà della Provincia di Milano;
di essere a conoscenza che la concessione, nei giorni e negli orari stabiliti, potrebbe essere revocata per sopravvenute esigenze scolastiche,
per iniziative proprie della Provincia o per interventi di manutenzione alle strutture;
di impegnarsi alla verifica, prima dell’utilizzo, del normale funzionamento degli impianti, del loro stato d’uso e di assumersi ogni responsabilità
per fatti conseguenti all’uso;
di versare alla Provincia di Milano la tariffa d'uso secondo le modalità vigenti;
di essere a conoscenza che l'utilizzo non può essere concesso se non in regola con i pagamenti precedenti;
che l’onere delle pulizie è a carico dell'utilizzatore che si impegna a riconsegnare gli spazi utilizzati e i relativi servizi igienici in ordine e puliti.
che l'onere della vigilanza è a carico dell'utenza (x autonomie) è a carico della Provincia (x i centri scolastici)
di avere effettuato la valutazione dei rischi di cui agli art. 28 e 29 del D.lgs 81/08;
che è severamente vietato consumare cibi e bevande all'interno degli spazi concessi;
che l’iniziativa non si configura come pubblico spettacolo, non prevede alcuna forma pubblicitaria ed è pertanto:
X riservata ai soci
□ riservata a un pubblico predeterminato
□ altro (specificare)……………………………
di produrre, in caso di manifestazione aperta al pubblico, l'autorizzazione temporanea rilasciata dai competenti Enti;
che l’iniziativa non si configura come mera festa o propaganda elettorale, attività commerciale o di lucro;
di manlevare la Provincia di Milano da ogni responsabilità civile e penale che dovesse derivare dall'uso delle strutture, nonché da ogni spesa
per eventuali danni;
che il Sig. Chiesurin Alberto abitante a Sesto San Giovanni
Via XXIV Maggio 87
cell 347-1056822
è responsabile della sorveglianza durante l’utilizzo della struttura.
CHIEDE
le seguenti attrezzature/allestimento (es. microfono, proiettore, impianto audio, impianto audio-video, l'apertura del retropalco):
……..........................................................................................................................................................
.
Data 12/05/2015
firma del legale rappresentante ___________________
PALLAVOLO LIBERTAS SESTO A.S.D. – via B. Oriani, 59 – 20099 Sesto San Giovanni (MI)
Tel 02-2421136 Fax 02-87385031 C.F. 94550530151 P. IVA 03602510962
Associazione del CENTRO SPORTIVO LIBERTAS SESTO
Cod. FIPAV 04 017 0245 – Cod. Coni CAS LMIA0543
E-mail [email protected] - sito internet www.libertassesto.org