Raccomandata A.R. Oggetto: comunicazione di sinistro Auto

Mittente
Nome e cognome
Indirizzo
Numero di telefono
Spett.le Assicurazione
E-mail
IBAN
Raccomandata A.R.
Luogo e data
Oggetto: comunicazione di sinistro Auto
Presenza modulo CAI (Contestazione Amichevole d’Incidente) art. 143 Cod. ASS.:
Firmato da entrambi i conducenti:
SI
SI
NO
NO
Io sottoscritto/a
nato/a
Codice Fiscale
il
/Partita IVA
con la presente segnalo alla Vs. attenzione il sinistro avvenuto in giorno
in via/piazza
località
comune
tra il veicolo di proprietà di
(marca
modello
targato
Compagnia
assicurato con la
polizza
condotto da
patente categoria
scadenza
. residente a
n.
in via
E
il veicolo targato
(marca
Compagnia
modello
assicurato con la
con polizza n°
di
e di proprietà
condotto dal sig.
patente categoria
n.
scadenza
scadenza
. residente a
in via
(se coinvolti più di 2 veicoli indicare di seguito i dati dei mezzi e dei conducenti coinvolti)
Ulteriore veicolo: targato
(marca
modello
con la Compagnia
con polizza n°
proprietà di
patente categoria
n.
scadenza
in via
Ulteriore veicolo: targato
(marca
modello
con la Compagnia
con polizza n°
proprietà di
residente a
e di
condotto dal sig.
residente a
patente categoria
assicurato
assicurato
e di
condotto dal sig.
n.
scadenza
in via
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Descrivo di seguito la dinamica dell’incidente (da compilare solo in assenza del mod. CAI correttamente compilato):
(da riempire solo in caso di presenza di testimoni)
Al momento del sinistro era presente il sig./la sig.ra
(allegare copia di valido documento d’identità)
codice fiscale
residente a
in via
tel.
che potrà confermare le circostanze dell’accaduto.
L’incidente è stato rilevato da Carabinieri / Vigili Urbani/ Polizia di
Danni solo materiali.
al veicolo
alle cose trasportate
Danni corporali
al conducente
ai trasportati
sig.
Codice fiscale
residente in
via
n.
CAP
n.
CAP
n.
CAP
sig.
Codice fiscale
residente in
via
a terzi
sig.
Codice fiscale
residente in
via
Distinti saluti
Data e luogo
Firma
Allegati alla richiesta di risarcimento
CAI (modulo blu), dichiarazione testimoniale (se disponibile), certificazione medica (se disponibile).
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