Manuale della qualità dell` Unità Operativa Complessa di Nefrologia

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Regione Sicilia
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello
Manuale della qualità
dell’ Unità Operativa Complessa
di Nefrologia e Dialisi
Redazione A_12
Novembre 2012
MANUALE DELL’ UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
NEFROLOGIA E DIALISI
A.O. Ospedali Riuniti
Villa Sofia-Cervello
Palermo
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DATA DI EMISSIONE
5 NOVEMBRE 2012
RESPONSABILE DI STRUTTURA
Dott. Giuseppe Visconti
MISSION UNITA’ OPERATIVA
Organizzazione dell’ U.O.C.
-
Ambulatorio
-
Degenza in Day Hospital
-
Degenza Ordinaria
-
Consulenze
-
Trattamento sostitutivo della funzione renale con:
- Emodialisi ambulatoriale per pazienti in trattamento sostitutivo cronico
-
Emodialisi in regime di ricovero ordinario presso la nostra unità operativa o in
P.S. per complicanze mediche o chirurgiche nel paziente già dializzato o
per nuove immissioni in terapia sostitutiva cronica
- Emodialisi in regime di ricovero in P.S. per insufficienza renale acuta
- Emodialisi nei reparti di terapia intensiva dei due presidi ospedalieri Villa
Sofia e Cervello per insufficienza multi-organo (UTIC, Rianimazioni,
Neurorianimazione, trauma Center, Unità Operativa Trapianto Midollo Osseo)
e nell’ U.O. Malattie Infettive in presenza di patologie da trattare in contumacia.
-
Degenza in Day Surgery per creazione di accesso vascolare permanente per emodialisi
( fistola artero-venosa o catetere tunnellizzato).
Obiettivo generale dell’U.O.C.
Diagnosi e cura delle malattie renali
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Patologie trattate dall’ U.O.C.
- Nefropatie primitive
- Nefropatie secondarie (malattie sistemiche,diabete,ipertensione,calcolosi,paraproteinemie)
- Nefropatie ereditarie ( rene policistico, malattia di Fabry, ecc.)
- Insufficienza renale acuta
- Insufficienza renale acuta
- Insufficienza renale cronica
VISION UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
Obiettivi specifici dell’ U.O.C
-
qualità di prestazioni nella diagnosi e terapia delle malattie renali
-
prevenzione primaria delle nefropatie nei pazienti a rischio ( diabete, ipertensione,
calcolosi, ecc.)
-
prevenzione secondaria delle nefropatie ( strategie terapeutiche in grado di evitare o
almeno rallentare la progressione verso l’ insufficienza renale terminale )
Ipotesi di sviluppo a breve e medio termine
-
Ambulatorio e D.H. finalizzato alla prevenzione primaria e secondaria delle nefropatie.
Ipotesi di sviluppo a lungo termine
-
Ridurre le immissioni di nuovi malati in trattamento sostitutivo renale cronico, con il
potenziamento della prevenzione primaria e secondaria
-
Avvio di programma di terapia sostitutiva renale cronica domiciliare a mezzo di dialisi
peritoneale
-
Trattamento dell’insufficienza renale acuta preso i reparti di terapia intensiva del P.O. di
Villa Sofia per pazienti intrasportabili.
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DATA DI EMISSIONE
5 NOVEMBRE 2012
Dirigenti Medici dell’ U.O.C. di Nefrologia e Dialisi
Direttore: Dott. Giuseppe Visconti
Dirigenti medici:
- Dott.ssa
Luisa Amico
- Dott.ssa
Lucia Bernardino
- Dott.ssa
Carmela Maria Lorito
- Dott.
Simone Scamarda
- Dott.
Domenico Ferrara
Infermieri turnisti giornalieri (coprono i turni del mattino e del pomeriggio in DH,
servizio di emodialisi e reparto degenza, i più esperti
assolvono alla pronta disponibilità notturna e festiva
presso i due presidi ospedalieri Villa Sofia e Cervello)
- Gaetano Sausa ( Infermiere Coordinatore)
- Albano Antonio
- Cannavò Sonia
- D’agostino Maria
- Davì Filippo
- Di Pasquale Anna Rita
- Filippone Francesca
- Lipari Girolama
- Sansone Monica
- Terzo Sabrina
- Tirrito Margherita
- Valenti Fabrizio
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Infermieri turnisti su tre turni (coprono in rotazione pomeriggio, mattina e notte presso
la degenza ordinaria).
-
Barresi Rosaria
Brucia Giovanni
Guerriero Alfredo
La Monica Rosamaria
Merlina Luigi
Messana Filippo
Roccazzella Ettore
Scalia Tonino
Tarallo Rosario
Viscuso Maria
Personale di supporto non strutturato
-
operatore
operatore
operatore
operatore
Carollo Giovanni
Giammona Rosa
Meli Benedetto
Santoro domenica
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ORGANIGRAMMA
sponsabile
Responsabile
Dirigenti Medici:
Dott.ssa Luisa Amico
Dott.ssa Lucia Bernardino
Dott.ssa Carmela Maria Lorito
Dott. Simone Scamarda
Dott. Domenico Ferrara
Infermieri:
Albano Antonio – Barresi Rosaria – Brucia Giovanni
Cannavò Sonia – D’Agostino Maria – Davì Filippo
Di Pasquale Anna Rita – Filippone Francesca –
Guerriero Alfredo – La Monica Rosamaria – Lipari
Girolama – Merlina Luigi – Messana Filippo – Roccazzella
Ettore – Sansone Monica – Scalia Tonino – Tarallo Rosario Terzo
Sabrina Tirrito Margherita – Valenti Fabrizio –Viscuso Maria
Infermiere Coordinatore
Gaetano Sausa
Personale di supporto non strutturato:
Sig. Carollo Giovanni
Sig. Meli Benedetto
Sig.ra Giammona Rosa
Sig.ra Santoro Domenica
Il senso delle frecce illustra i rapporti gerarchici ed i collegamenti funzionali. Il Direttore della
U.O.C. ha un rapporto diretto con i Dirigenti Medici e l’Infermiere Coordinatore ed ha anche
rapporti immediati con gli infermieri ed il personale di supporto; l’Infermiere Coordinatore ha
un rapporto gerarchico diretto con gli infermieri e il personale di supporto; i Dirigenti Medici
possono avere un rapporto diretto con questo personale oltre che con l’ Infermiere
Coordinatore. Infine gli Infermieri turnisti hanno un rapporto diretto col personale di
supporto.
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FUNZIONIGRAMMA
Responsabile dell’ Unità Operativa Complessa
Interfaccia a monte
Interfaccia a valle
Direttore Genarale
Propri dipendenti
Direttore Sanitario
Direttore Amministrativo
Coordinatore Dipartimento
Rapporto funzionale
Altri Responsabili UU.OO
Ufficio di Staff
Ruolo Professionale:
Dirigenza medica
Finalità del Ruolo.
1) Responsabile organizzazione e supervisione.
2) Approvazione e revisione delle procedure.
Competenze – Job Description:
1) Attività di coordinamento.
2) Attività di studio e ricerca.
3) Partecipa a tutte le attività di reparto, e in alcuni casi dove non è possibile altra
alternativa a causa di assenze o contemporaneità di guardia di reparto e interdivisionale, copre i turni di pronta disponibilità notturna e festiva.
4) Responsabile dell’applicazione delle procedure Sistema Qualità .
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Dirigente Medico
Interfaccia a monte
Responsabile U.O.C.
Coordinatore di Dipartimento
Interfaccia a valle
Infermieri
Personale di supporto
Rapporto funzionale
Altri Dirigenti medici
Ruolo professionale:
Dirigenza medica
Finalità del ruolo:
E’ il diretto responsabile delle attività cliniche prevalenti affidate dal Responsabile
dell’U.O.C
Competenze – Job description:
Raccolta anamnesi.
Visita medica.
Compilazione cartella clinica.
Prescrizione dell’iter diagnostico e terapeutico.
Consenso informato.
Elaborazione, consegna ed illustrazione della relazione clinica ascritta alla dimissione
Aggiornamento continuo, con conoscenza dell’accesso via internet a Meline, ecc.
Conoscenza delle linee guida e delle procedure adottate dall’ U.O.C.
Partecipazione a tutte le attività di reparto( ambulatorio, consulenze, D.H., D.S., turni
di guardia e di reperibilità.
10) Applicazione procedure Sistema Qualità per la parte di competenza medica.
1)
2)
3)
4)
5)
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Interfaccia a monte
Responsabile dell’ U.O.C.
Dirigenti Medici
Responsabile del Servizio Infermieristico
Interfaccia a valle
Infermieri
personale di supporto
Rapporto funzionale
Altri caposala
Operatore Comparto
1) Responsabile dell’ organizzazione e della supervisione sotto il profilo infermieristico
e tecnico.
2) Controllo dell’attuazione delle procedure sotto il profilo infermieristico e tecnico.
Competenze - Job description:
1) Responsabile dell’organizzazione, coordinamento e supervisione degli obiettivi
prefissati secondo le indicazioni del Responsabile dell’ U.O.C. col quale i rapporti
devono essere quotidiani.
2) Responsabile della compilazione e mantenimento organico della turnazione degli
infermieri e personale di supporto, del carico di lavoro degli stessi, in funzione delle
assenze per congedi o malattie.
3) Controllo delle procedure sotto il profilo infermieristico e tecnico e della compilazione delle schede infermieristiche da parte degli infermieri turnisti.
4) Rapporto con la Farmacia, pianificando, insieme al Responsabile dell’ U.O.C., i
fabbisogni e l’approvvigionamento di farmaci o di altro materiale necessario.
5) Controllo della parte alberghiera delle attività di reparto.
6) Responsabile del piano di formazione del personale sanitario non medico.
7) Accoglie (direttamente o indirettamente) le richieste o le lamentele dei pazienti,
riportandole al responsabile dell’ U.O.C. e all’URP con ilquale viene gestito il sistema
reclami.
8) Responsabile dell’applicazione delle procedure Sistema Qualità per la parte di
competenza infermieristica.
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Infermieri
Interfaccia a monte
Interfaccia a valle
Caposala
Personale di supporto
Dirigenti Medici
responsabile del Servizio Infermieristico
Rapporto funzionale
Altri infermieri
Ruolo Professionale:
Operatore del Comparto
Finalità del Ruolo:
1) E’ responsabile dell’assistenza generale infermieristica, non necessariamente dei
singoli atti di assistenza diretta e indiretta, ma del risultato complessivo.
2) Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute e identifica i bisogni di assistenza
infermieristica.
Competenze – Job description:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
Accettazione del paziente.
Assegnazione del posto letto.
Raccolta dei dati anagrafici.
Rilevazione parametri.
Compilazione della cartella infermieristica completa delle schede integrative.
Esecuzione terapie prescritte.
Esecuzione delle consegne.
Svolge attività di tecnico di emodialisi.
Partecipa all’attività di Day Hospital e Day Surgery.
Pronta disponibilità festiva e notturna ( gli esperti ).
Applicazione procedure Sistema Qualità per la parte di competenza infermieristica.
DATA DI EMISSIONE
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Personale Tecnico di supporto
Interfaccia a monte
Caposala
Infermieri
Dirigenti medici
interfaccia a valle
Rapporto funzionale
Altri operatori di supporto
Operatore non strutturato
Cura le attività alberghiere necessarie al funzionamento dell’ U.O.C. con semplici
attività di tipo manuale ( in sostituzione degli ex ausiliari ).
Competenze:
1) Svolge attività semplici di tipo manuale che richiedono una normale capacità
nella qualificazione professionale ( per esempio accompagnare i pazienti nei
vari servizi o reparti ).
2) Controlla e interviene nella pulizia ed il riordino del posto letto all’atto di ricovero
e dimissione.
3) Cura il trasporto dei materiali ( compreso il materiale biologico )
4) Cura tutte le operazioni elementari e di supporto, richieste necessarie, al funzionamento dell’U.O.C. ( distribuzione dei pasti e dell’acqua, aiuto agli infermieri per
alcune esigenze dei pazienti).
5) Fornisce aiuto globale nella gestione del reparto in caso di emergenza ( carenza di
personale, ecc.) su richiesta dell’Infermiere Coordinatore in collaborazione e dietro
indicazione del Responsabile dell’ U.O.C.
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PRESTAZIONI EROGATE, PROCEDURE DI EROGAZIONE E TARIFFE
Le tipologie dei ricoveri effettuati dall’ Unità Operativa Complessa di Nefrologia e
Dialisi sono:
- Ricovero in regime Ordinario.
- Ricovero in regime di Day Hospital.
- Ricovero in regime di Day Surgery.
Ricovero Ordinario
Questo tipo di ricovero prevede la degenza diurna e notturna sino al momento della
dimissione cui segue sempre una relazione sull’intero periodo con indicazioni sulla
terapia da eseguire, i controlli previsti e la fornitura del primo ciclo di terapia che può
coprire un periodo di trenta giorni nei casi previsti.
Si attua nei seguenti casi:
- per coloro che necessitano di prestazioni di diagnosi e cura con un indice di
complessità alto;
- nel caso di bisogno di prestazioni plurispecialistiche;
- nel caso di bisogno di assistenza medica e infermieristica non ambulatoriale;
- nel caso di bisogno in acuzie della terapia dialitica sostitutiva della funzione renale.
L’accesso a questo tipo di ricovero avviene per:
1) tramite i servizi di Pronto Soccorso dei due presidi ospedalieri Villa Sofia e Cervello;
2) per trasferimento da altre unità operative aziendali o esterne per competenza e in
seguito ad accordi con i nefrologi;
3) tramite trasformazione di ricoveri in regime di day Hospital o Day Surgery per
sopravvenuta complicazione;
4) tramite prenotazione da parte dei nefrologi all’accettazione amministrativa; tali
prenotazioni di ricovero sono trascritte su un registro nella garanzia della trasparenza della lista di attesa.
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Ricovero in Day Hospital
Questo tipo di ricovero con degenza diurna senza pernottamento viene programmato in reparto dopo una visita specialistica ambulatoriale oppure in seguito ad un
ricovero pregresso in altri reparti o tramite Pronto Soccorso.
E’ destinato a coloro che necessitano di prestazioni di diagnosi e cura, con indice di
complessità elevato ( o per prestazioni che richiedono l’intervento di più specialisti ) e
che necessitano di assistenza medica e infermieristica non ambulatoriale.
Per accedere al ricovero l’utente si reca direttamente in reparto dove si provvede a
trasmettere la prenotazione all’accettazione amministrativa. La cartella clinica
rilasciata viene utilizzata per tutti gli accessi programmati lungo l’arco di tempo previsto dalla normativa dopodiché sarà archiviata; pertanto il paziente potrà disporne
solo al completamento del programma stabilito.
Anche in questo tipo di ricovero le prenotazioni sono trascritte su un registro per la
garanzia del rispetto della trasparenza della lista di attesa.
Ricovero in Day Surgery
Questo tipo di ricovero con degenza diurna senza pernottamento viene programmato in reparto dopo una visita specialistica ambulatoriale, o in seguito ad un ricovero
pregresso in altri reparti, o tramite il servizio di Pronto Soccorso.
E’ destinato alla creazione di accessi vascolari per la terapia sostituiva renale cronica
emodialitica, sia per la creazione di fistola artero-venosa o impianto di catetere
venoso con tunnellizzazione, sia per l’impianto in urgenza di vaso centrale provvisorio
in sostituzione di un accesso vascolare preesistente non più utilizzabile.
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5 NOVEMBRE 2012
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DIAGRAMMA DI FLUSSO
Contatto con il paziente
Presa in carico del paziente da parte del nefrologo
Invio in PS per
Ricovero ugente
Ricovero Ordinario
o in D.H. o in D.S.
Procedura per
Ricovero Ordinario
o D.H. o D.S.
Procedura per
Ricovero Urgente
Assegnazione del posto letto
Raccolta dati
anagrafici
Raccolta dati
anamnestici
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PRESTAZIONI AMBULATORIALI
Prenotazioni
- Recandosi presso il Servizio C.U.P. aziendale;
- telefonando allo stesso Servizio C.U.P. al numero e negli orari indicati nel sito dell’azienda ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia Palermo;
- per e-mail
Prestazioni
Prestazioni
Dove andare
Visita Nefrologica
( malattie renali
Edificio A, primo
piano,
Nefrologia e Dialisi
Visita Nefrologica
( rene policistico )
Edificio A, primo
piano,
In quale orario
08.00 – 13.00
08.00 – 13.00
In quali giorni
Martedì
Mercoledì
Documenti da
presentare
Documentazione
sanitaria preceden
te in possesso e
richiesta del
Medico Curante
vidimata presso l
‘Ufficio Ticket
aziendale, un
documento di
identità valido e
Tessera Sanitaria
Prestazioni per l’attività libero-professionale intramuraria
Prestazione
Medico
Dove prenotare
Visita
Nefrologica
Dott.ssa
Luisa Amico
Edificio A, primo
piano
In quale
orario
12.0014.00
In quali
giorni
Martedì
Documenti da
portare
Documentazione
sanitaria
precedente
Tariffa
Euro
75.00
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5 NOVEMBRE 2012
PIANO DI ATTIVITA’ ANNO 2012
OBIETTIVI SPECIFICI
Nella tabella seguente vengono sintetizzati gli obiettivi, le azioni prefissate, gli indicatori di misurazione; per quanto riguarda i tempi di realizzazione, il riferimento è
all’anno in corso (2012).
OBIETTIVI
AZIONI
INDICATORI
RISORSE
Aumentare gli indici
Numero pazienti
dimessi e peso
di produzione degli
Migliore articolazione
Personale
medio del DRG
anni precedenti
e maggiore flessibilità
sanitario e
(dati dell’ufficio
(numero di pazienti
del lavoro in reparto.
non sanitario.
statistico).
dimessi; peso medio
dei DRG).
Controllo esercitato
Lavoro del
Tempestività nella dal Direttore ogni
Dati forniti
Direttore e
centralizzazione
dall’Ufficio
7 – 14 giorni sulle
personale medico
delle SDO.
Statistico
cartelle dei pazienti
e paramedico
dimessi.
Contenimento della Adeguamento alle li- Dati forniti dalla
spesa farmaceutica nee guida e ai dati
Farmacia e dati
Personale
in rapporto
della letteratura sulla forniti dal nostro
sanitario e
efficacia dei farmaci. registro di ingresso
all’aumento degli
non sanitario.
indici produttivi.
Adozione di proce- dei farmaci richiesti.
dure ad hoc.
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DATA DI EMISSIONE
5 NOVEMBRE 2012
ATTREZZATURE
In aggiunta ai normale arredi di tipo alberghiero ( come sedie, armadi, ecc.)
distinguiamo:
Attrezzature Comuni:
• n. 1 defibrillatore
• n. 1 elettrocardiografo
• n. 1 aspiratore bronchiale
• n. 2 carrelli d’emergenza
• n. 3 carrelli per terapia
• n. 2 carrelli per visita
• n. 2 lettighe per visita
• n. 6 postazioni PC complete
• n. 1 multifunzione-fax
• n. 1 fax
• n. 12 letti per degenza
• n. 12 comodini per degenza
• n. 6 armadietti doppi per degenza
• n. 1 barella
• n. 2 sedie comode.
Attrezzature peculiari all’U.O.C. di nefrologia e Dialisi:
•
•
•
•
•
•
n.
n.
N.
n.
n.
n.
1 impianto di biosmosi centralizzato di acqua per emodialisi
21 monitor per emodialisI
2 impianti portatili di biosmosi per emodialisi nelle U.O. Intensive
9 letti bilancia per emodialisi
10 poltrone bilancia per emodialisi
1 bioimpedenziometro.
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DATA DI EMISSIONE
5 NOVEMBRE 2012
FORMAZIONE
Secondo quanto concordato con la Direzione Sanitaria, l’Ufficio Infermieristico, e
comunicato all’U.O. Formazione e alla U.O. Qualità- Comunicazione- U.R.P.
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SISTEMA INFORMATIVO
La gestione dei dati avviene secondo quanto predisposto dal S.I.S.
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5 NOVEMBRE 2012
PROCEDURE
Livello di
applicazione
Procedura
Aziendale
Titolo Procedura
1. Prevenzione Infezioni
Ospedaliere.
2. Foglio Unico di
Terapia
3. Prevenzione lesioni
da decubito. ( applicazione
scala di Braden)
4. Prevenzione delle
cadute ( applicazione scala
di Conley modificata)
5. Segnalazione Eventi
Sentinella.
6. Prevenzione della
Reazione Trasfusionale da
incompatibilità AB0.
7. Procedura gestione farmaci
ad alto rischio.
9. Segnalazioni Eventi Avversi.
Requisito da soddisfare
Riduzione uso antibiotici come
da registro farmaci.
Eliminazione eventi avversi per
errore di somministrazioni
terapeutiche
Riduzioni uso e tempi di
degenza per complicanze da
decubito.
Eliminazione eventi avversi per
cadute accidentali di pazienti
individuazione cause di eventi
avversi e rischio clinico
Eliminazione eventi d’ incompa
bilità da trasfusione per errore
riguardanti il sistema AB0
Eliminazione eventi avversi da
uso di KCL e farmaci LASA
Riduzione segnalazioni di Eventi
Avversi in reparto
Palermo
Procedura
dell’U.O.C.
di
Nefrologia e
Dialisi
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DATA DI EMISSIONE
5 NOVEMBRE 2012
1. Prevenzione delle malattie Assenza di nuovi casi di epatiti
infettive emotrasmissibili
B,C HIV, tra il personale e i
pazienti sottoposti a dialisi
extracorporea
2. Protocollo Gestione
Riduzione dei casi di infezioni e
Catetere Vaso Centrale
trombosi degli accessi venosi
per emodialisi
centrali per emodialisi
3. Protocollo Sterilizzazione
Impianto di Biosmosi di
acque per emodialisi
4. Protocollo sterilizzazione
monitor di emodialisi
Assenza di sviluppi batterici,
virali, endotossinologici nei
controlli colturali dell’acqua
per emodialisi
Assenza di sviluppi batterici,
virali, endotossinologici nei
controlli colturali nei bagni di
dialisi

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