Istruzioni per la compilazione e l`inoltro
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ENERGIA – COMUNICAZIONE ULTIMAZIONE LAVORI(L.R. 39/2005) Modello: Com ultimazione lavori.doc Revisione del 16/02/2011 Pagina 1 su un totale di 2 (compilazione a cura dell’ufficio) Alla Provincia di Firenze Direzione Ambiente e Gestione Rifiuti P.O. Qualità Ambientale Via Mercadante, 42 50144 Firenze Spazio per apporre il timbro di protocollo C OMUNICAZIONE D IU LTIMAZIONE LLAVORI AVORI COMUNICAZIONE DI ULTIMAZIONE R IFERIMENTO PPRATICA RATICA RIFERIMENTO ● NS. RIF. PRATICA: n°:________________ del____________ ● RICHIEDENTE: ______________________________________________________________________________ ● RIF. AUTORIZZAZIONE: Atto n° ___________ del ______________ ● RIF. INIZIO LAVORI: Comunicazione di inizio lavori presentata in data __________ ns. Protocollo n____________ Data inizio lavori: ____________ ● TIPOLOGIA IMPIANTO:(Barrare le voci attinenti): [ ] Impianti di produzione di energia elettrica da fonte convenzionale [ ] Linee elettriche e relativi impianti [ ] Oleodotti e gasdotti [ ] Impianti di stoccaggio di Oli minerali [ ] Impianti di stoccaggio di Gas di Petrolio Liquefatto (GPL) [ ] Impianti di lavorazione e trasformazione oli minerali [ ] Impianti per la produzione, trasporto e utilizzo dell’idrogeno [ ] Impianti di produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili IIL L SSOTTOSCRITTO OTTOSCRITTO Nome ______________________________________ Cognome ______________________________________ nato/a ___________________ prov. _______ il __________ residente nel comune di______________________ prov _______c.a.p _____________ via/piazza ________________________________________ n.c. ________ tel _____________ fax.____________ cell _________________ e-mail______________@ _________________ C.F___________________________________________________________ in qualità di proprietario/comproprietario ovvero [ ] ______________________ inoltre quale legale rappresentante ovvero [ ] ._____________________ della società ovvero ___________________ con denominazione o ragione sociale ___________________________ con sede legale in via/piazza __________________________________ n.c. ________ nel comune di _________________________________________ prov ______ c.a.p ___________ tel ____________________ fax. ________________ cell __________________ e-mail___________________@ ________________________ C.F/P.IVA:________________________________ 1 ENERGIA – COMUNICAZIONE ULTIMAZIONE LAVORI(L.R. 39/2005) Modello: Com ultimazione lavori.doc Revisione del 16/02/2011 Pagina 2 su un totale di 2 in relazione all’Autorizzazione in oggetto consapevole/i che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti COMUNICA a) che i lavori relativi all’Autorizzazione in oggetto sono terminati in data ____________________ b) che la comunicazione di ultimazione dei lavori avviene entro il termine di validità dello stesso titolo abilitativo. c) che i lavori sono ultimati in tutte le loro parti, comprese le opere connesse. d) che i lavori sono stati eseguiti in CONFORMITA’ al progetto approvato. e) che, rispetto al progetto approvato, sono state apportate le seguenti variazioni non sostanziali: (descrizione sintetica) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ AALLEGATI: LLEGATI: come prescritto nell'autorizzazione n ____________ del _______________ si allega alla presente comunicazione la seguente documentazione: − ________________________________________________________________________________________ − ________________________________________________________________________________________ − ________________________________________________________________________________________ nessun allegato e/o documentazione prescritta nell'autorizzazione n _______________ del __________________ N° 1 copia cartacea e n° 3 copie in supporto digitale della relazione tecnica e elaborati progettuali relativi alla variazione dichiarata al punto e). Altri allegati: Richiesta sopralluogo per collaudo dell'impianto − ____________________________________________________ − ____________________________________________________ − ____________________________________________________ __________________ lì _________________ ____________________________________ Il Proprietario / Legale Rappresentante (Timbro e firma) Allegare fotocopia di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti firmare in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica 2 Stampa modulo