Il rischio da silice - Azienda AUSL Piacenza

IL RISCHIO DA SILICE
Piacenza , Venerdì 10.02.2012
COS’E’ LA SILICE (SiO2)
LE PATOLOGIE CORRELATE
ALLA ESPOSIZIONE A SILICE
LA SORVEGLIANZA SANITARIA
DEGLI ESPOSTI E I SUOI LIMITI
Relazione di Fulvio Ferri,
SPSAL AUSL di RE, Distr. Scandiano
Parte del materiale e’ tratto dal lavoro condotto da
NIS - SOTTOGRUPPO
SANITARIO
Presentato nel seminario del 20.12.2011
INAIL - ROMA
2
HANNO PARTECIPATO AI LAVORI:
ROSSANA ASTENGO
INAIL - REGIONE
EMILIA ROMAGNA
ANTONIO BARBONI
SPSAL ASLR Marche
MARIA CABONA
PSAL - ASL 4
"CHIAVARESE"
FABIO CAPACCI
PISLL - ASL 10
FIRENZE
ELISABETTA CHELLINI
ISPO - FIRENZE
MARTA CLEMENTE
INAIL - ROMA
ENRICA CRESPI
SPSAL AUSL RE
RENATO DI RICO
SPSAL - AUSL MO
FULVIO FERRI
SPSAL - AUSL RE
(Coordinatore)
GIUSEPPE GIUBBARELLI
ANMA – RE
ANDREA INNOCENTI
USL 3 - PISTOIA
RITA LEONORI
SPISLL ASL VITERBO
ANNAMARIA LOI
REGIONE TOSCANA
3
Cos’e’ la Silice:
E’ un minerale (biossido di Silicio = SiO2) che si puo’
presentare nelle seguenti forme:
- idrata (terra di diatomee o farina fossile), amorfa ,
- anidra (pietra pomice, silice fusa, vetro di quarzo), amorfa
- cristallina (quarzo, tridimite e cristobalite).
La forma di Silice piu’ pericolosa per la salute (quando
inalata) e’ quella cristallina .
LA STRUTTURA CRISTALLINA
delle varie forme di Silice
Silice naturale
Silice artificiale
Cristallina
Amorfa
Cristallina
amorfa
Quarzo
a Origine
porosils d silice preparata
Tridimite
a biologica
chimicamente i
d
Cristobalite a (terra di diatomee)
Coesite
d
vetro di terre
Stishovite
i origine
silicee
d
vulcanica
d
(silice vetrosa)
** tossicità: a = accertata, d = dibattuta, i = considerata inerte.
La diversa reattività dei cinque polimorfi cristallini della silice si osserva
anche in esperimenti di citotossicità su cellule macrofagiche.
Varietà di forme di SiO2
silice in natura: il mondo mineralogico
Sorgenti particolari: minerali della crosta terrestre, ceneri vulcaniche
effetto della temperatura
α−quartz
570ºC
β−quartz
870ºC
β2-tridymite
1470ºC
163ºC
β1-tridymite
117ºC
effetto della pressione
α−quartz
3.8x106 kPa
coesite
β-cristobalite
1723ºC
fused silica
200-275ºC
α-cristobalite
silica glass
α-tridymite
13x106 kPa
stishovite
( Da B.Fubini, 2007)
Le lavorazioni di minerali contenenti silice
cristallina possono causare:
- La frantumazione dei cristalli (con produzione
di particelle rese respirabili) e, possibilmente
- l’inserimento di ioni di metalli nella struttura
cristallina e, possibilmente
- il disvelamento sulla superficie del cristallo di
ioni metallici gia’ presenti
- ……………
Siti attivi generati alla superficie di silice cristallina durante la
macinazione
rottura omolitica (simmetrica) della struttura della silice (del legame covalente)
o
o
si
si
si
si
dangling bonds
o legami liberi
rottura eterolitica (asimmetrica) della struttura della silice
o
o
+
si
( Da B.Fubini, 2007)
si
si
si
cariche superficiali
siti attivi della silice cristallina che generano radicali liberi
“ROS di superficie” (Reactive Oxygen Species) derivanti da
dangling bonds
o
si
o
o
+ O2
si
o
o
o
si
si
O
ioni Fe intrappolati alla
superficie della silice
( Da B.Fubini, 2007)
O-
Si O
O
Fe 2+O- O Si
O O
O O
O
HO
Si
O
O
Si Si Si Si
O
O
OO
Si O
O
O
O
Si
O
O O
O
-
MECCANISMI D’AZIONE ALLA BASE DELLA
TOSSICITA’ DELLA SILICE (da Fubini e coll. 2001)
L’agente tossico (le particelle di Silice) agisce sotto forma di particolato:
quindi e’ la superficie delle particelle ad essere in contatto con le cellule e i
tessuti, non una singola e unica molecola.
La diversa efficacia nell’azione biologica della polvere di Silice dipende
da vari fattori intrinseci alla polvere
- diversa cristallinita’,
- diversa origine della polvere (stessa forma cristallina ma differente
origine),
- diversa idrofilia ( stesso campione , variamente riscaldato),
- superfici fresche confrontate con polveri invecchiate,
- superfici fresche ma con diversi livelli di contaminanti.
Tutte situazioni che possono condizionare in modo diverso la produzione
di siti radicalici liberi , molto reattivi con i substrati biologici, sulle
particelle di polvere.
Questo potrebbe giustificare la non omogenea evidenza di alcuni effetti
sanitari (cancro / silicosi), in comparti diversi.
LE CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE DELLA SILICE CHE NE DETERMINANO LA TOSSICITA’ (7)
(Fubini e coll. 2001)
Fattori estrinseci: La generazione di radicali liberi varia,
talora, in funzione delle caratteristiche specifiche dei
metalli presenti in tracce come contaminanti nella polvere
di quarzo (max per carburo di Tungsteno e Ferro)
La contaminazione può essere dovuta alla natura
stessa del minerale o può avvenire nelle fasi
successive della sua lavorazione, in particolare
durante la macinazione.
Il quarzo, essendo un materiale molto duro, provoca
infatti un’ erosione del materiale metallico con cui viene
lavorato.
I metalli rilasciati possono reagire con i centri radicalici e
le cariche che si formano durante la macinazione,
diventando reattivi.
ROS:
O2i-
anione superossido
H2O2
perossido d’idrogeno
HOi
radicale idrossile
Particelle di silice nel polmone
ƒ Forma
ƒ Struttura cristallina
ƒ SiOH - SiOƒ Superfici fresche (Cariche,
radicali superf.li)
Inibizione della
clearance
Clearance
Ioni di Al o altri
metalli
Superf.
Idrofobiche
Danneggiamento cellulare e
Rivestimento in
PVPNO
stimolazione (MA PMN) fagocitosi
Generazione di Radicali liberi /ROS
(ferro, radicali di superficie)
infiammazione
stress ossidativo
Radicali liberi /ROS
(ferro, radicali di
superficie) derivati
da particelle
Proliferazione e mutazione
(cell. Epiteliali)
silicosi
cancro
inalazione di particelle di silice: genotossicità
primaria e secondaria
clearance
clearance
attivazione dei macrofagi
rilascio di ossidanti, citochine, fattori di
crescita, recrutamento di macrofagi
alveolari e polimorfonucleati
morte
cellulare
interazione
con molecole
endogene
( Da B.Fubini, 2007)
GENOTOSSICITA’ SECONDARIA
GENOTOSSICITA’ PRIMARIA
danno alle cellule bersaglio
il ruolo dei macrofagi
Da B.Fubini ’07)
clearance
successful
unsuccessful
attivazione dei macrofagi
reclutamento di PMN:
rilascio di citochina, fattori
di crescita e ossidanti
malattie autoimmuni
(ROI, RNI)
morte cellulare
danno alle cellule bersaglio
stimolazione dei fibroblasti
( Da B.Fubini, 2007)
fibrosi
cancro polmonare
LE PATOLOGIE CORRELATE ALLA ESPOSIZIONE A SILICE
SILICOSI
Insorge di solito come una diffusa fibrosi nodulare del
polmone, indotta da inalazione e deposizione di SiO2
cristallina formata da particelle di diam. inferiore a i 10 µm.
Probabilmente il fattore piu’ importante nello sviluppo della
Silicosi e’ la dose di polvere respirabile contenente SiO2 che
l’individuo ha respirato.
Altri elementi importanti : -la dimensione delle particelle; -la
natura cristallina o non cristallina della silice;- la durata
dell’esposizione a polvere , - il tempo intercorso tra la prima
esposizione e la diagnosi.
Sempre maggiore importanza viene data alle
caratteristiche (citotossiche) della superficie delle
particelle di silice.
Si possono sviluppare tre tipi di silicosi ( >1/1 categoria
ILO) in relazione alla concentrazione di SiO2 cristallina
nell’aria respirata ed alla durata dell’esposizione.
1 - Silicosi cronica che interviene dopo 10 anni o piu’ di
esposizione a concentrazioni relativamente basse (?) di SiO2;
2 - Silicosi accelerata che si sviluppa dopo 5 –10 anni di
esposizione;
3 - Silicosi acuta dopo esposizione ad alte concentrazioni di
SiO2 crist. respirabile (sabbiatura, perforazione di rocce e
macinazione di silice; sabbiatura jeans) ; determina sintomi in
un periodo compreso da poche settimane a 5 anni
dall’iniziale esposizione. Progressione clinica e radiologica
molto piu’ rapida e fatale. La fibrosi puo’ non presentarsi o
essere piu’ irregolare e diffusa. Caratteristiche analoghe a
quelle della proteinosi alveolare (detta anche silicoproteinosi).
Relazione tra esposizione respiratoria a SiO2 e
rischio di Silicosi cronica (2) (da ACGIH 2006)
Studi
Concentrazione
media della SiO2
respirabile in mg / m3
Rischio di
Silicosi
Categoria ILO di
riferimento
Muir e Al.
(1989)
0.1
1.2 %
1/1
Graham et Al.
(1991)
0.06
0.7 %
1/0
Hnidzo & Cremer
(1993) (*)
0.05
5%
1/1
Steenland & Brown
(1995) (*)
0.01
1%
1/1
Kreis & Zhen
(1996) (*)
0.025-0.05
13 %
1/0
(*)
con Follow-up dopo interruzione dell’esposizione
Relazione tra esposizione respiratoria a SiO2 e
rischio di Silicosi cronica (1)
(da Buchanan et Al. 2001)
15 anni di esposizione a
Silice Cristallina respirabile:
mg / m3 (TWA su 8 ore)
Esposizione cumulata
mg / m-3 anni
Rischio di sviluppare
Silicosi (cat. 2/1)
2/1 dopo 15
anni di esposizione
0.02
0.3
0.25 %
0.04
0.6
0.5 %
0.1
1.5
2.5 %
0.3
4.5
20 %
TUBERCOLOSI
La riduzione delle difese cellulari del polmone del lavoratore silicotico
o da anni esposto a SiO2 favorisce lo sviluppo di Micobatteri della
TBC e di altre malattie micotiche (da Nocardia, Cryptococco,..) .
L’ATS consiglia il test alla tubercolina sia ai silicotici che a persone
con piu’ di 25 anni di esposizione a SiO2.
Stretta associazione tra Silicosi e TBC nei lavoratori appartenenti
a classi sociali, etniche o economiche piu’ sfavorite (ridotta qualita’
della vita e / o piu’ spesso impiegate in mansioni comportanti una
piu’ elevata esposizione al rischio).
Come per la Silicosi , anche per la TBC , l’insorgenza della malattia
puo’ verificarsi a distanza di anni dalla fine dell’esposizione.
CANCRO DEL POLMONE
Primi studi su SiO2 e Cancro negli anni ‘80 con gli studi di
Goldsmith et Al., Westerholm, e Finkelstein e altri.
Nel ’96 la IARC conferma (a maggioranza) la affidabilita’
degli studi che depongono per una attivita’ cancerogena
della silice cristallina respirabile in particolari comparti
produttivi.
Quest’anno (2010) tale associazione e’ stata confermata. E’
molto piu’ evidente tra i silicotici (quelli maggiormente
esposti, peraltro).
Viene osservato un potenziamento dell’effetto del fumo in
quanto l’evidenza epidemiologica e’ maggiore tra i silicotici
fumatori .
Continua Cancro del Polmone
L’American Torax Society , nel ’97, definiva il tumore
polmonare , tra gli effetti avversi della SiO2, dicendo:
-che i dati attuali giustificano la conclusione che la silicosi
e’ responsabile dell’incremento del rischio cancerogeno e
in particolare del carcinoma bronchiale;
- che non si possedevano sufficienti dati per riconoscere la
cancerogenicità della silice negli esposti non silicotici
Anche il NIOSH americano concorda con le conclusioni
della IARC.
Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva
La “malattia ostruttiva cronica polmonare” (COPD negli USA )
comprende quattro processi patologici tra loro collegati:
1.
Bronchite cronica,
2.
Enfisema,
3.
Asma
4.
Malattia delle vie aeree periferiche
Il fumo di sigaretta e’ la causa principale della BPCO, ma
l’associazione con l’esposizione a polvere, a SiO2 in
particolare, contribuisce significativamente alla sua
insorgenza.
PATOLOGIE A CARATTERE AUTOIMMUNE
In tutto il 20^ secolo sono stati descritti casi di varie malattie
autoimmuni insorte in lavoratori o pazienti che erano stati
esposti a silice cristallina
Le malattie di questo genere piu’ frequenti sono state
SCLERODERMIA,
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMICO
ARTRITE REUMATORIDE (S.me di CAPLAN)
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE,
DERMATOMIOSITE .
Altre forme patologiche connesse ad alterazioni
immunologiche di pazienti ESPOSTI A SILICE sono state:
-
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA ,
-
NEUROPATIA SENSORIALE ATASSICA,
-
TIROIDITE CRONICA,
-
IPERTIROIDISMO (M. DI GRAVES)
-
GAMMOPATIA MONOCLONALE,
-
POLIARTERITE NODOSA.
I TEMI DISCUSSI presso il NIS
A - Quali sono i percorsi e i riscontri diagnostici, da condividere tra
medici dei Servizi Pubblici delle ASL, Medici Competenti e Medici
dell’INAIL, per individuare casi di silicosi, in particolare nelle forme
iniziali?
B - Quali condizioni lavorative e concentrazioni di SiO2 aerodispersa
fanno scattare gli obblighi di sorveglianza sanitaria previsti dal D.L.
81/08 rispetto ai rischi da silice?
C - In quali condizioni di esposizione attuale e/o cumulata deve ritenersi
opportuno / necessario variare la frequenza degli esami Radiografici
del torace rispetto alle indicazioni fornite dalle L.G.
D - Considerati i contenuti dell’attuale normativa, i DdL sono tenuti a
considerare la silice come un cancerogeno e ad attivare la tenuta e la
redazione del registro cancerogeni?
26
A) Percorsi e riscontri diagnostici condivisi (SPSAL, MC,
INAIL) per riconoscere la Malattia Professionale (SILICOSI)
Per essere considerata tale (anche da INAIL), una segnalazione
di SILICOSI (primo Certif. Medico di Mal. Prof.) deve essere
corredata da :
- una coerente e documentata anamnesi lavorativa che
confermi una prolungata esposizione in mansioni a rischio
SiO2
- una radiografia, tecnicamente ben eseguita e ben interpretata,
secondo i criteri ILO-BIT, che documenti una profusione delle
opacità ≥ 1/0 (secondo lo standard ILO), avendo
ragionevolmente escluso altre patologie in grado di produrre
opacità analoghe
Diagnosi , questa, chiaramente solo “qualitativa” : sono poi
indispensabili i test spirometrici per valutare la gravità del
danno funzionale instauratosi all’apparato respiratorio
27
Per quanto concerne i casi con quadro
radiografico ILO-BIT 0/1, si ritiene che
- debbano essere seguiti nel tempo,
- raccomandando
particolare
attenzione
nell’adozione di misure di prevenzione,
…. ma …
- NON vada redatto il 1° certificato di MP , in
quanto, secondo le procedure e la
Classificazione ILO-BIT, sono casi NEGATIVI
28
… e la TAC ?
La Tomografia Computerizzata (TC) del torace va proposta solo
in caso di reale necessità:
- in caso di diagnosi differenziale dubbia: si sospettano altre
patologie (alternative o coesistenti),
- per altre ragioni di tipo clinico / diagnostico che esulino dalla
semplice diagnosi di silicosi.
Si ritiene corretto usare la TC per conferma diagnostica di
SILICOSI solo quando esisteranno standard validati di esecuzione
e lettura, analoghi a quelli dell’ILO per le radiografie, che limitino la
notevole variabilità nella interpretazione delle immagini .
Perché ……
29
DIAGNOSI RADIOLOGICA e FALSI NEGATIVI
da Hnizdo et Al. 1993 (Citato in ACGIH, 2006) (557 casi esaminati)
Applicazione standard ILO BIT:
Gravità della silicosi
(riscontro autoptico)
mancato riconoscimento
radiografico della Silicosi (ILO=>1/1)
da parte di 3 B-Readers
LIEVE
75 - 87 %
MODERATA
54 - 76 %
GRAVE
26 - 41%
Il migliore B-Readers : su 557 casi 2 Falsi Positivi e 198 Falsi Negativi
30
CONCLUSIONI :
Il metodo ILO–BIT non puo’ considerarsi uno strumento
estremamente “sensibile” (molti FALSI NEGATIVI rispetto al
riscontro autoptico): pero’ e’ di gran lunga il più noto,
consolidato e standardizzato metodo di lettura e classificazione
delle immagini RX per pneumoconiosi.
Siamo autorizzati a ritenere che l’impiego della TC a fini
diagnostici, in assenza di standardizzazioni condivise,
porterebbe ad una quantità di errori ancora maggiore (in un
senso o nell’altro), soprattutto per i casi di Silicosi iniziale.
La affidabilità di una diagnosi di silicosi (soprattutto se
iniziale), basata sulla lettura di RX torace secondo criteri ILOBIT, è al momento da considerare prevalente rispetto ad un
eventuale, diverso riscontro ottenuto con TC
31
Name
City
Francesca Bernardini
Castiglion
Fiorentino (AR)
Maria Bortolotto
Trieste (TS)
Enrico Cardona
Vitorchiano (VT)
Domenica Caresta
Viterbo (VT)
Giuseppe Coviello
Siena (SI)
Luisa Cristadoro
Monteriggioni (SI)
Chiara De Dominicis
Roma
Franco Depifanio
Viterbo (VT)
Francesca Di Gregorio
Roma
Luigi Di Lorenzo
Bari (BA)
Fabio Dominici
Viterbo (VT)
Laura Gabriella-Vismara
Roma
Daniela Giammari
Terni (TR)
Giovanni Guglielmi
Pisa (PI)
Rita Leonori
Narni (TR)
Liliana Loreti
S Oreste (Roma)
Gabriella Madeo
Perugia (PG)
Maura Martinelli
Viterbo (VT)
Roberto Ricci Bitti
Ravenna (RA)
Canzio Romano
Torino (TO)
Nicola Faustino Stigliani
Giulio Tondelli
PROPOSTA (non impegnativa per tutto il gruppo)
Questi sono, attualmente, i B-Readers Italiani:
medici “lettori” di RX torace sec. ILO che
hanno superato l’esame di “idoneità” NIOSH:
L’INAIL potrebbe utilizzare i B-Readers per
analizzare e assicurare una lettura coerente
coi criteri ILO Bit delle RX che le pervengono
a corredo dei Certificati MP di SILICOSI,
assicurando ulteriore affidabilità dei riscontri
diagnostici e una progressiva qualificazione
dei professionisti interessati ..
A tale scopo, quindi, si suggerisce che si
accendano specifiche convenzioni tra
INAIL e Strutture Sanitarie (pubbliche e
private) presso cui operano i B-Readers
italiani.
Scandiano (RE)
Correggio (RE)
32
B) QUAND’ E’ CHE SI PUO’ CONSIDERARE
“SIGNIFICATIVA” L’INTENSITA’ DELL’ESPOSIZIONE
(dal p.di v. sanitario) ?
Difficile sostenere , come per gli agenti cancerogeni, che
l’esposizione a Silice e’ significativa “quando si superano i livelli
prevedibili per la popolazione di riferimento” perche’:
- tali livelli non sono definiti !
- la normativa NON ci consente di trattare la Silice come un
agente cancerogeno né, quindi, di considerare esposto
un lavoratore non appena la Conc.di SiO2 in aria e’
diventa misurabile,
Neppure l’INAIL ci aiuta : per tale ENTE il problema e’
collegato, piu’ che ai livelli di esposizione, alle
lavorazioni tabellate (v. DPR 1124/’65) e al limite sotto il
quale si paga il premio specifico.
Ma questo riguarda gli aspetti assicurativi.
E d’altronde non c’e’ neppure un Valore Limite italiano!
E ALLORA?
La proposta,
che attiene SOLO alla sorveglianza sanitaria,
e’ quella di rifarsi al limite indicato, fin dal 2006, da
ACGIH :
25 µg/m3
…….. cum granu salis
Dal p.di v. igienistico il limite di 50 µg/m3 e’ tuttora
considerato sia dallo SCOEL (EU) che dal gruppo Silice
Reg.le un ottimo obiettivo da perseguire per ridurre il
rischio silicosi. Anche l’INAIL lo tiene a riferimento per
definire i premi assicurativi delle aziende a rischio.
In tanti comparti produttivi “ci baceremmo i gomiti” se
potessimo dimostrare di essere costantemente “sotto” tale
valore di esposizione .
Ma tale condizione, per quanto richiamato prima, NON
puo’ essere considerata da sola sufficiente per
sospendere la sorveglianza sanitaria specifica.
Perche’ il valore limite di 25 µg / m3
( e non 50 µg/m3) ?
-Il valore di 25 µg/m3 e’ indicato dall'ACGIH come limite in
grado di prevenire la silicosi nella pressoché intera
popolazione degli esposti .
-[
Buchanan, 2001, citato in SCOEL 2003: 0,5% di Rx ILO > 2.1 dopo 15 a. fine exp. (40 µg/m3)]
- Dopo alcuni anni dalla fine di esposizione professionale
a 50 µg/m3 , e’ previsto ancora circa il 7% di casi di
alterazioni del quadro radiologico polmonare (ILO 1/1 o
1/0) negli ex esposti
(Steenland and Sanderson; e Graham et Al., citati in ACGIH, 2006)
37
QUANDO SI DEVE RICONOSCERE PRESENTE UNA
ESPOSIZIONE A SILICE TALE DA ATTIVARE LA
SORVEGLIANZA SANITARIA ?
? Può essere proposto un valore sufficientemente basso da potersi
considerare protettivo rispetto al rischio silicotigeno e al di sotto del
quale la sorveglianza sanitaria per tale rischio (radiografie comprese) va
considerata ridondante?
Il DDL deve valutare il rischio identificando in primo luogo i pericoli; se
c’è pericolo valuta l’entità dell’esposizione, come per qualsiasi rischio
chimico.
Al solo fine di dare una risposta alla domanda data,
- si adotta il valore limite considerato piu’ adeguato (ACGIH: 25 µg/m3)
- si applicano i criteri previsti dalla Norma UNI EN 689 1997 e si
definiscono le percentuali delle probabilità Pn di superamento del limite
di esposizione, inferiore e superiore (ad es: 0.1% - 5 %) , volte a
definire le tre fasce : verde, arancio e rossa .
38
Il rischio SILICOSI sarà considerato irrilevante
rispetto alla necessità di un controllo sanitario mirato
solo quando
criterio statistico: i dati di esposizione raccolti in azienda
indicheranno una probabilità di superamento del limite
inferiore al livello PN minore dato
(fascia verde: ad es. < 0,1% )
Oppure
criterio formale: i dati di esposizione a SiO2 siano tutti
inferiori a 1/10 del limite adottato.
39
BANCA DATI NAZIONALE DELLE ESPOSIZIONI
E DELLE SOLUZIONI
In alcuni comparti, caratterizzati da ditte molto piccole e
da lavorazioni (come in EDILIZIA) dove i livelli di
esposizione possono variare in modo estremo, ha poco
senso richiedere una valutazione del rischio con
misurazioni: queste difficilmente vengono considerate
rappresentative per le caratteristiche delle ditte e delle
lavorazioni che vi si svolgono.
Per questi comparti produttivi, meglio costruire una
banca dati che raccolga i piu’ qualificati studi ed i
approfondimenti disponibili, utili a fornire il quadro delle
possibili esposizioni e dei necessari, possibili
provvedimenti di prevenzione collettiva ed individuale.
40
C) VARIAZIONI DELLA PERIODICITA’ INDICATA
DALLE LINEE GUIDA NIS
Il medico competente ha la responsabilità di prevedere controlli
sanitari e/o radiografici piu’ frequenti non solo per i lavoratori che
hanno accumulato una anzianità lavorativa superiore ai 20 anni ,
ma anche
- Per chi ha maturato una cospicua esposizione cumulata (ad es.
superiore a 1.5 - 2 mg/m3/anno) anche prima di 20 anni di
esposizione
o
- Per chi abbia operato o si trovi ad operare, con modalità e
frequenza non prevedibili, in presenza di massivi livelli di
inquinamento aereo (ad es. 300-400 µg/m3)
carente o dubbia protezione
comunque da emendare !!)
e
in condizioni di
personale. (condizioni
41
Per altro verso , la presenza di 50 µg/m3 (ad es.) all’inizio
della storia di esposizione di un lavoratore, visto anche
quanto disposto dal D.L.vo 187/2000,
non giustifica
una frequenza di esami radiografici piu’ ravvicinata di
quella quinquennale (correzione delle precedenti L.G.) .
42
NIS: PROTOCOLLO SANITARIO di base
Prima assunzione in attività che espongono a silice:
Visita medica,
Rx torace secondo i criteri ILO / BIT
Spirometria completa di VR e DLCO,
Verifica dell’assenza di malattia tubercolare in atto in base
a valutazioni cliniche ed epidemiologiche.
Visite periodiche:
Rx torace ILO/BIT ogni 5 anni per i primi 20 anni di esposizione ,
successivamente ogni 2 anni;
Visita e PFR (spirometria semplice) ogni anno
Verifica dell’assenza di malattia tubercolare in atto in base a
valutazioni cliniche ed epidemiologiche.
43
D - In aziende con esposti a silice e’ obbligatorio
predisporre e redigere il registro cancerogeni? In
altre parole : in quali condizioni i DDL sono tenuti
a considerare la silice come un cancerogeno?
In genere il datore di lavoro (DdL) non e’ tenuto ad applicare,
per la silice, le misure specifiche per le sostanze cancerogene,
ma quelle per il rischio “chimico”.
Quindi solitamente il registro degli esposti a
cancerogeni non costituisce un obbligo per il DdL.
44
….. Ma c’è anche un’altra
considerazione da tenere presente !
Il mancato riconoscimento “normativo” della cancerogenicità della
Silice non toglie nulla al fatto che quando l’esposizione a SiO2 è
tale da comportare un evidente rischio di silicosi (ad es. >50 µg/m3),
sussiste di fatto un elevato rischio di cancro.
Almeno su questo effetto cancerogeno “indiretto” della SiO2, oggi
sembra non vi siano più dubbi, neppure da parte dei più accesi
critici alla dichiarata cancerogenicità da silice.
45
Dal punto di vista medico e scientifico, quindi, non è possibile per il
medico competente ignorare la classificazione IARC della SiO2 come
cancerogeno, o la analoga, concorde valutazione del NIOSH, o quella
dell’ACGIH, dell’ATS e di altri Enti e istituti di ricerca ed
approfondimento.
In tal senso egli DEVE informare i lavoratori esposti,
esposti tenuto anche conto
del suo obbligo ad informare compiutamente i lavoratori sui rischi
professionali previsto dalla norma e dal codice ICOH per la salvaguardia
della loro salute (punto 6 dei doveri degli Operatori di Medicina del
Lavoro).
Allo stesso modo il medico competente è tenuto ad informare il datore
di lavoro dei rischi, anche cancerogeni, legati all’esposizione a silice e
di conseguenza a promuovere le misure di prevenzione appropriate e gli
adeguati protocolli di sorveglianza sanitaria, di informazione e di
formazione dei lavoratori.
46
E’ la filosofia dell’accordo sociale “NEPSI” a
cui molti di noi hanno cercato di dare un
contributo fattivo affinche’ , al di la’ delle
diverse opinioni sulla cancerogenicità primitiva
o secondaria della Silice, l’obiettivo di ridurre
radicalmente l’esposizione e, quantomeno, il
rischio SILICOSI venga raggiunto .
47
DOMANDE ?
.........
48
ILO 2000 CLASSIFICATION
ILO 2000 Classification of
Radiographs of
Pneumoconioses
Universal tool to improve health
surveillance, conduct epidemiological
research and compare statistical data
Legal requirements – voluntary use
for compensation claims
ILO Panel at 10th ICORD
“Proceed with the selection of new
standard films taken with the use of
digital techniques”
Classificazione ILO BIT 1971 (2000) dei referti radiologici
inerenti le pneumoconiosi (Silicosi in particolare)
Doppia distinzione delle opacità: una qualitativa (op. rotonde /
irregolari) e una quantitativa (opacita’ Piccole e Grandi)
Le piccole opacita’ (sia rotonde che irregolari) sono
catalogate a seconda della
- PROFUSIONE (4 categorie, ognuna 3 sottocategorie)
- TIPO,
- ESTENSIONE
Le grandi opacita’ : si descrivono diffusione e
dimensioni
PICCOLE OPACITA’: PROFUSIONE
PICCOLE OPACITA’ : TIPO E DIMENSIONI
PICCOLE OPACITA’: ESTENSIONE
GRANDI OPACITA’: PROFUSIONE E DIMENSIONI