DOMANDA DI LICENZA TEMPORANEA PER LA PARTECIPAZIONE
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DOMANDA DI LICENZA TEMPORANEA PER LA PARTECIPAZIONE
Marca da bollo da euro 16,00 Allo Sportello Unico per le Attività Produttive del Comune di ______________________________ DOMANDA DI LICENZA TEMPORANEA PER LA PARTECIPAZIONE A PARCHI DIVERTIMENTO O PER L’INSTALLAZIONE DI GIOSTRE SINGOLE (ai sensi dell’art. 69 del Regio Decreto 18.06.1931 n. 773) IL SOTTOSCRITTO Cognome Data di nascita Sesso (M/F) M Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo di nascita F Residenza Provincia Comune Telefono Indirizzo Fax Civico E-mail CAP E-mail PEC In qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è persona fisica) Ruolo Denominazione/Ragione Sociale Tipologia Sede Legale Provincia Comune Indirizzo Codice Fiscale Partita Iva Telefono Fax Iscrizione Registro Imprese Camera Commercio Civico Email Provincia Numero iscrizione IN POSSESSO DELL’AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ Titolo Autorizzativo Autorizzazione (Art. 69 R.D. nr 773/1931) Numero Data Ente di riferimento CAP CHIEDE Il rilascio della licenza temporanea per la partecipazione a un parco divertimenti o installazione di giostre singole Collocazione Suolo privato Suolo pubblico: (Via/Piazza/località) ___________________________________________________________ Titolo autorizzativo Numero concessione Data concessione/Data richiesta Richiede congiuntamente concessione occupazione di suolo pubblico (i richiedenti, se soggetti all’imposta di bollo dovranno allegare marca da bollo da euro 16,00) Descrizione eventuale manomissione di suolo pubblico Delle seguenti caratteristiche Denominazione manifestazione Data iniziale __________________________________ Data finale ____________________________________ ATTRAZIONI DA INSTALLARE AI SENSI DELL’ART. 4 DELLA LEGGE 18/03/1968 N. 337 Denominazione ministeriale Misure Data registrazione Codice identificativo Aggiunta/sottrazione MEZZI PRESENTI: ROULOTTES DI ABITAZIONE, MEZZI DI TRASPORTO ECC… Descrizione Dimensioni area occupata Numero Mezzi Targa Valendosi della facoltà prevista dall’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000; DICHIARA Che nei propri confronti non sono state applicate con provvedimento definitivo una delle misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II del Decreto legislativo 06/09/2011 n. 159 “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”; Di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi degli artt. 11 e 92 del R.D. 18/06/1931 n. 773; Di non essere incapace di obbligarsi ai sensi dell’art. 131 del R.D. 18/06/1931 n. 773; Che nei confronti della società non sono state presentate nell’ultimo quinquennio istanze di fallimento o ammissione a concordato preventivo Di non detenere e di non fare uso di bombole a gaso di altre sostanze combustibili ed infiammabili; Che l’attrazione è dotata di estintori, regolarmente revisionati, adeguati per numero e capacità alle dimensioni ed alla tipologia dell’attrazione; Che l’attrazione è dotata di un sistema di illuminazione di emergenza autoalimentato; Di essere a conoscenza di quanto disposto dal Regolamento Comunale in materia di spettacolo viaggiante, parchi di divertimento e circhi equestri, ove presente; Di impegnarsi ad eseguire tutte le prescrizioni impartite in materia di ordine, sicurezza pubblica e in materia di inquinamento acustico IMPATTO ACUSTICO Assoggettabilità alla presentazione di valutazione di impatto acustico Non soggetto a presentazione di valutazione di impatto acustico Durante la manifestazione saranno rispettati i limiti fissati dalla vigente normativa Soggetto a presentazione di valutazione di impatto acustico Titolo autorizzativo Numero/prot. Ha presentato domanda di autorizzazione in deroga alle emissioni sonore Ha ottenuto la deroga alle emissioni sonore Richiede congiuntamente la deroga alle emissioni sonore Elenco degli allegati Copia del certificato annuale di collaudo, in corso di validità Copia della polizza assicurativa con relativa quietanza in corso di validità Documentazione fotografica in caso di nuove attrazioni Domanda di autorizzazione in deroga alle emissioni sonore Copia del permesso di soggiorno (in caso di cittadino extracomunitario) Altri allegati (specificare) Luogo Data Il dichiarante Data