modulo di iscrizione -PROGETTO CRV Il coraggio di volare
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modulo di iscrizione -PROGETTO CRV Il coraggio di volare
Progetto formativo sostenuto dalla CITTA’ DI BASSANO DEL GRAPPA Assessorato ai Servizi alla Persona, Famiglie e Casa Bando per la partecipazione al Progetto "Il coraggio di volare" Scheda di iscrizione REQUISITI DI AMMISSIONE • • • • • • • • Donne e uomini di età compresa tra i 18 e i 65 anni; residenza presso il Comune di Bassano del Grappa; essere cittadini italiani o dell’Unione europea oppure cittadini non comunitari regolarmente soggiornanti; non aver riportato condanna anche non definitiva alla pena della reclusione superiore ad un anno per delitto non colposo ovvero ad una pena della reclusione anche di entità inferiore per un delitto contro la persona o concernente detenzione, uso, porto, trasporto, importazione o esportazione illecita di armi o materie esplodenti, ovvero per delitti riguardanti l’appartenenza o il favoreggiamento a gruppi eversivi, terroristici o di criminalità organizzata; essere disoccupati o inoccupati; non percepire ammortizzatori sociali; avere un ISEE non superiore ad euro 20.000; conoscenza e comprensione della lingua italiana parlata e scritta (requisito di ammissione che sarà valutato durante il colloquio di selezione). Le informazioni raccolte con la presente scheda di iscrizione attribuiscono a ciascun candidato un punteggio che verrà sommato al punteggio risultante dal colloquio di selezione al fine di determinare la graduatoria finale. PRIMA PARTE Cognome DATI ANAGRAFICI: ……………………………………………………………………………. Nome ……………………………………………………………………………. Sesso ……………………………………………………………………………. Data di nascita - età ……………………………………………………………………………. Paese di provenienza ……………………………………………………………………………. Residente in (città) ……………………………………………………………………………. Indirizzo ……………………………………………………………………………. Tel/Cell ……………………………………………………………………………. e-mail ……………………………………………………………………………. 1 COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE: Grado di Cognome parentela Data di nascita Nome Professione (riportare anche lo stato di disoccupazione/inoccupazione, qualora presente). Situazione genitori: coniugati conviventi separati/divorziati single altro IL/LA SOTTOSCRITTO/A……………………………………………………….. ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” (TUDA), articolo 46 “Dichiarazioni sostitutive di certificazioni”, art. 47 “Dichiarazione sostitutive dell’atto di notorietà”, art.76 “Norme Penali”, consapevole che le false dichiarazioni sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali, nonché del fatto che qualora dai controlli (art. 71) emerga la non veridicità delle dichiarazioni, interverrà la decadenza dai benefici concessi (Art.75), sotto la propria personale responsabilità, dichiara quanto segue: VALORE ATTESTAZIONE ISEE Il Valore ISEE è di _________________________riferita ai redditi dell’anno _____________________ SECONDA PARTE CONDIZIONE OCCUPAZIONALE – TITOLI - ESPERIENZE (contrassegnare con una croce le caselle) 1.Condizione occupazionale al momento della presentazione della presente domanda Dal……………………………. Disoccupato Dal…………………………….. Inoccupato 2.Esperienza nei settori contemplati dal bando svolte negli ultimi 4 anni. No, non ho mai fatto esperienza in questi ambiti 2 Si, ho fatto esperienza nell’ambito: Dove …………………………………………………………………… ___________________ Quando ………………………………………………………………… Per quanto tempo ……………………………………………………… 3. Altre esperienze lavorative Descrizione ___________________ …………………………………………………………………………. Dove …………………………………………………………………… Quando ………………………………………………………………… Per quanto tempo ……………………………………………………… …………………………………………………………………………. Dove …………………………………………………………………… Quando ………………………………………………………………… Per quanto tempo ……………………………………………………… 4. Titolo di studio: (il punteggio del diploma e della laurea non sono cumulabili) Diploma Titolo…………………………………………………………………... Sede ……………………………………………………………………. Conseguito il ………………………………………………………….. Laurea Titolo…………………………………………………………………… Sede ……………………………………………………………………. Conseguita il ………………………………………………………….. 5. Corsi di formazione di almeno 30 ore (certificabili) inerenti uno degli ambiti del progetto Titolo…………………………………………………………………… Specificare se master o corso Sede ……………………………………………………………………. Durata ………………………………………………………………… Specificare se master o corso Titolo ………………………………………………………………….. Sede …………………………………………………………………… Durata ………………………………………………………………… 6. Conoscenza della lingua italiana □ sufficiente……………………………… □ discreta……………………………… □ ottima……………………………… 3 TERZA PARTE ESPERIENZE E MOTIVAZIONI Le informazioni raccolte in questa "Terza Parte" saranno oggetto di approfondimento e valutazione durante il colloquio di selezione. 1. Appartiene a qualche associazione di volontariato, culturali, sportive o altro? Se sì, di cosa si occupa? .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. 2. Ha qualche esperienza di lavoro di gruppo? Se sì, in che ambito? (lavoro, tempo libero, associazionismo….): .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. 3. Ha altre esperienze personali da esporre, non elencate qui sopra e che ritiene utili ai fini del progetto? .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. 4. Perché desidera partecipare a questo corso? Scriva le sue motivazioni: .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. .............................................................................................................................................................……….. 4 DICHIARA INOLTRE di essere disponibile, qualora in seguito alla selezione effettuata risulti idoneo, ad essere assegnato ad uno dei seguenti ambiti lavorativi (barrare una sola opzione): □ orticoltura □ panificazione □ manutenzione mobili □ ristorazione □ vendite (cancellare la dizione che non interessa) di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in seguito alla selezione effettuata risulti idoneo e, indipendentemente dall’ambito prescelto, ad essere assegnato a qualsiasi altro ambito lavorativo contenuto nel presente progetto. QUARTA PARTE Io sottoscritto ___________________________ dichiaro di essere consapevole di quanto prescritto dagli art. 75 e 76 del DPR 28.12.2000, n° 445, e successive modifiche e integrazioni, in merito alla decadenza dai benefici e alle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci. Luogo e Data ____________________________ Firma ______________________________________ Io sottoscritto ___________________________________preso atto dell'informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003, consegnatami insieme alla presente scheda di iscrizione, esprimo il mio consenso al trattamento dei dati contenuti nel presente formulario esclusivamente ai fini della partrecipazione al Progetto “Il coraggio di volare” ai sensi di quanto previsto dal D.lgs. 196/2003. Luogo e Data ______________________________ Firma_________________________________ RICORDA CHE La scheda di iscrizione deve essere presentata entro e non oltre mercoledì 4 maggio c.a. entro le ore 12.00 presso presso l’Ufficio Protocollo del Comune di Bassano del Grappa sito in via Matteotti, 39 corredata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità. Per qualsiasi informazione rivolgersi a: Servizio Servizi Sociali del Comune di Bassano del Grappa (0424/519130 Valeria Cerantola o 0424/519155 Paola Ceccon). Data ___________________________ FIRMA ______________________________ 5 Area 2^ Servizi alla Persona - Servizio: Servizi Sociali Sede Via J. Da Ponte,37 – CF e P.IVA 00.168.480.242 Tel. 0424/217111 – e-mail:[email protected] Oggetto: Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 – art. 13 “Codice in materia di protezione dei dati personali” INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS N. 196 - 30 GIUGNO 2003 Ai sensi e per gli effetti dell’art 13 Dlgs. n. 196/2003 e dell’art. 48, 2 comma, DPR 445/2000 (Testo Unico Documentazione Amministrativa) si forniscono di seguito alcune informazioni riguardanti l’utilizzo dei dati personali. a) finalita’ e modalita’ trattamento Il trattamento dei dati raccolti con la scheda di iscrizione al Progetto “Il coraggio di volare” è svolto per conseguire finalità proprie del Comune di Bassano del Grappa strettamente connesse alla realizzazione del progetto stesso. I dati saranno trattati con strumenti sia cartacei che informatici dai nostri incaricati nel rispetto delle regole di riservatezza e sicurezza previste dalla legge. b) natura obbligatoria del conferimento dei dati e conseguenze del rifiuto Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per poter effettuare le operazioni di cui al punto a). Il mancato o incompleto conferimento dei dati o mancata autorizzazione all’utilizzazione degli stessi comporta la sospensione del procedimento. c) ambito di comunicazione e diffusione I dati conferiti potranno essere comunicati oltre che al nostro personale incaricato al trattamento, a soggetti pubblici per l’acquisizione di pareri/comunicazioni, contributi/controlli previsti dalla vigente normativa, nonché ad altri soggetti privati in qualità di incaricati o responsabili del trattamento per le finalità di cui al punto a). d) diritti dell’interessato L’ART. 7 D.lgs. Le attribuisce in quanto soggetto interessato i seguenti diritti: - ottenere la conferma dell’esistenza dei suoi dati personali, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; l’indicazione della loro origine, delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata, degli estremi identificativi del titolare, del responsabile e dei soggetti a cui possono essere comunicati o che possano venirne a conoscenza in qualità di responsabile o incaricato; l’aggiornamento, la rettifica e l’integrazione dei dati, la loro cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l’attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza degli eventuali soggetti cui i dati erano stati comunicati; - di opporsi al trattamento dei Suoi dati personali in presenza di giustificati motivi - L’esercizio di tali diritti può essere fatto valere rivolgendosi a: Dirigente Area 2° - Servizi alla Persona – Ing. Francesco Frascati – Via Jacopo da Ponte, 37, tel. 0424/519125 – e-mail: [email protected] e) estremi identificativi del titolare e responsabile trattamento - Il titolare e Responsabile del trattamento è l’unità Area 2^ Servizi alla Persona nella persona del Dirigente Area 2° - Servizi alla Persona – Ing. Francesco Frascati – Via Jacopo da Ponte, 37, tel. 0424/519125 – e-mail: [email protected] 6