3° CONCORSO DEL FUMETTO CITTA` DI CENTO “MASCHERE” Io
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3° CONCORSO DEL FUMETTO CITTA` DI CENTO “MASCHERE” Io
Comune di Cento DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DI MINORE AL 3° CONCORSO DEL FUMETTO CITTA’ DI CENTO “MASCHERE” Io sottoscritto/a _________________________________________________________________ Nato/a a __________________ il ___________________________________________________ Residente a ______________________________________________________ Provincia______ Indirizzo________________________________________________________________________ Telefono_______________________ E-mail___________________________________________ In qualità di genitore/tutore di_____________________________________________________ Nato/a a __________________ il ____________________________________________________ Residente a __________________ Indirizzo____________________________________________ Telefono_______________________ E-mail___________________________________________ DICHIARO di autorizzare il suddetto minore a partecipare al 2° Concorso del Fumetto Città di Cento“Trincea”, sezione Junior; di aver preso visione del bando e di accettarne tutte le condizioni; che il suddetto minore è l’autore delle immagini contenute in allegato; di cedere a titolo gratuito al Comune di Cento i diritti di utilizzazione non in esclusiva delle immagini allegate; di essere informato, ai sensi e per effetti del D. Lgs. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data Firma ____________________________