02 - Gattini - Adarteventi

Il Reprocessing in endoscopia
Rischio Chimico ed esposizione professionale
A cura di: Vittorio Gattini
UO Medicina Preventiva del Lavoro
AZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA PISANA
Fasi del Reprocessing e possibili rischi per gli operatori
Pretrattamento Contatto superfici contaminate da fluidi
biologici (contamin., tagli, bucature).
Trasporto
Schizzi/gocciolamenti di fluidi biologici.
Detersione
Schizzi/gocciolamenti di sost.chimiche.
R. Biologico
R. Chimico
Disinfezione
manuale
Contatto con superfici contaminate da fluidi biol. R. Biologico
Esposizione a sost. chimiche (varie vie)
R. Chimico
Schizzi/gocciolamenti di sost.chimiche.
Disinfezione
automatica
Contatto con superfici contaminate da fluidi
biologici durante inserimento nella valigia;
Schizzi/gocciolamenti di sost.chimiche nel
caricamento serbatoi con ac. Peracetico;
R. Biologico
R. Chimico
Asciugatura a
mano
Possibile effetti irritativi per le mucose oculari
e/o respiratorie
-
Storage system Non si rilevano esposizioni a rischi
(asciugatura
Automatica)
-
Sanitizzazione
delle linee
-
Non si rilevano esposizioni a rischi
Quali Rischi in Laboratorio Endoscopico ?
Rischio Biologico
Legato ad accadimenti sostanzialmente
infortunistici: contaminazioni, schizzi,
tagli, bucature
Rischio Chimico
Esposizione per via inalatoria, da
contatto diretto o per schizzi e
spandimenti accidentali con alcune
sostanze chimiche presenti nel ciclo
Rischio
Chimico
Per esposizione (via inalatoria, da
contatto diretto o per schizzi e
spandimenti accidentali) ad alcune
sostanze chimiche presenti nel ciclo
Quali sostanze pericolose ??
Detergenti per endoscopi e per lavaendoscopi
(es° Septozym, detergente enzimatico);
Formaldeide (come conservante pezzi bioptici);
Disinfettanti (es ° ac.Peracetico)
I detergenti utilizzati in endoscopia possono
essere divisi in due gruppi principali:
•  con enzimi
•  con alcali
•  con sostanze antimicrobiche
CON ALCALI
Le sostanze alcaline sollevano
lo sporco e ne favoriscono la
dissoluzione nella soluzione
detergente stessa.
L’utilizzo di detergenti
alcalini con pH > 11 è
sconsigliato per la pulizia
degli endoscopi
CLP* 2013: Frasi H
H315 Provoca irritazione
cutanea
H319 Gravi Irritazioni
oculari
*Classification, Labeling Packaging sostanze pericolose
Detergenti con sostanze antimicrobiche
Le sostanze attive presenti in questo tipo di detergenti
possono essere l’acido peracetico ed i suoi sali, gli ammoni
quaternari, la biguanidina.
Nella fase di pulizia non devono essere assolutamente
utilizzati detergenti contenenti aldeidi poiché possono
denaturare e coagulare le proteine e causare così fenomeni di
fissazione
FRASI R
R36-38 Irritante per occhi e pelle
R41 Rischio di gravi lesioni oculari
R67 Sonnolenza e vertigini per
inalazione
Classific. CLP 2013: Frasi H
H315 Provoca irritazione cutanea
H318 Gravi lesioni oculari
H319 Gravi Irritazioni oculari
H336 Può provocare sonnolenza e
vertigini
SEPTOZYM CE
Detergente SEPTOZYM CE
Protezione respiratoria
Qualora le modalità operative ed altri mezzi per
limitare l’esposizione dei lavoratori non risultassero
adeguati, maschere con cartuccia per vapori organici
(esempio maschera a carboni attivi).
Protezione delle mani
Indossare guanti (es. in neoprene, nitrile o PVC)
resistenti ai solventi. La scelta dipende anche dalle
condizioni e dal tempo d’uso.
Protezione degli occhi
Indossare occhiali di sicurezza dove sia possibile
venire a contatto con il prodotto.
Protezione della pelle
Abituali indumenti protettivi di lavoro (per
maneggiare grossi quantitativi).
Formaldeide
gas incolore dall’odore pungente, altamente solubile in acqua.
In soluzione acquosa e’ nota col nome di formalina, spesso
utilizzata e commercializzata nella sua versione tamponata (ad
esempio con fosfato) e stabilizzata con metanolo (per inibire la
polimerizzazione della formaldeide)
Fonti di esposizione
per la popolazione generale sono
i processi di combustione (scarico
dei veicoli, centrali elettriche,
inceneritori, stufe), il fumo di
sigaretta, vernici e coloranti,
cosmetici, cibi affumicati o fritti.
di origine occupazionale:
nel nostro caso è utilizzata
come conservante di pezzi
bioptici
Formaldeide
Frasi H
330 letale se inalato
301 Tossico se ingerito
311 Tossico per la pelle
314 Gravi ustioni cutanee e
oculari
351 Sospettato di
cancerogenicità (IARC e CLP)
317 Può indurre
sensibilizzazione e allergia
cutane e respiratoria
Seni nasali e paranasali
Linfomi e leucemie
Effetti Formaldeide:
• 
• 
• 
• 
irritazione di congiuntive e di vie respiratorie
allergie respiratorie e cutanee
effetti mutageni
cancerogeno per l’uomo (Gruppo 1 IARC e 1b CLP);
Regolamento della Commissione Europea n.605 del 5
giugno 2014, è stata sancita l’ufficialità della
riclassificazione come cancerogeno di categoria 1B
(probabile cancerogeno) della formaldeide Si tratta di
decisione formale operativa dal 1 aprile 2015.
AGENTI
CHIMICI PER
L’ALTA
DISINFEZIONE
•  ac. peracetico/perossido d’idrogeno
•  glutaraldeide
•  perossido di idrogeno
•  ortoftalaldeide
•  ac. peracetico Steris System 1
Acido
Peracetico:
q  L'esposizione acuta attraverso ingestione,
contatto cutaneo, inalazione, contatto
oculare provoca danni da contatto di tipo
caustico dovuti alle caratteristiche di acido
forte del prodotto.
q  Per quanto riguarda la tossicità cronica
(carcinogenesi, mutagenesi, etc) non sono
disponibili dati nell'uomo.
Acido Peracetico
Frasi H
226 Liquido e vapori infiammabili
314 Gravi irritazioni cutanee e gravi lesioni oculari
335 Irritante vie respiratorie
400 Molto tossico organismi acquatici
I casi di irritazione cutanea, oculare e respiratoria
(Rideout 2005) sono fortemente correlati al pH della
soluzione disinfettante:
effetti minori sono stati osservati per valori più
elevati della sostanza (pH 7,5 – 10,0)
Glutaraldeide
H315 + H319 - Provoca irritazione cutanea e grave
irritazione oculare
H317 - Può provocare una reazione allergica cutanea
H334 - Può provocare sintomi allergici o asmatici o
difficoltà respiratorie se inalato
H412 - Nocivo per gli organismi acquatici con effetti
di lunga durata
Glutaraldeide
È irritante per la cute e può causare
dermatiti da contatto.
L’esposizione a vapori (0,1 ppm) può già
provocare senso di fastidio in gola,
irritazione e tosse.
L’American Conference of
Governamental Industrial Hygienists
ne permette un limite di concentrazione
nell’aria di 0,05 ppm. Residui della
sostanza in strumenti non ben sciacquati
possono determinare proctiti ..
Vecchi Pittogrammi
Xi Irritante; Xn Nocivo
T : Tossico, Mutageno Cancerogeno
Nuovi Pittogrammi
Pericoli per la salute
GHS08
Perossido di Idrogeno
Il perossido di idrogeno è
un’agente ossidante che può esser
utilizzato anche per l’alta
disinfezione.
Frasi H
271 Molto comburente (incendi/espl.)
302 Nocivo se ingerito
314 Gravi ustioni e gravi lesioni
oculari
332 Nocivo se inalato
335 Irritante vie respiratorie
Perossido di Idrogeno
VANTAGGI
non necessita di attivazione; non ha problemi di
smaltimento; non ha odori sgradevoli ed è poco
irritante;
mantiene l’attività in presenza di materiale organico
SVANTAGGI
compatibilità con vari materiali con ottone, zinco, rame,
nichel
il contatto provoca seri danni oculari; irritante vie resp.
Ortoftalaldeide (OPA)
È una dialdeide ad alto
peso molecolare
commercializzata in
soluzione acquosa allo
0,55%, e risulta essere
compatibile con molte
plastiche, elastomeri e
R25 Tossico se ingerito
adesivi; non è corrosiva
R34 Provoca ustioni
per l’alluminio, alluminio
anodizzato, acciaio, cromo, R37 Irritante vie respiratorie
rame e nichel.
R43 Sensibilizzante
Non irrita gli occhi e le
mucose nasali.
R50/53 Tossico organismi
acquatici
Ortoftalaldeide (OPA)
La letteratura riporta casi di
reazioni anafilattiche in pazienti
affetti da tumore alla vescica
sottoposti a ripetute cistoscopie
con strumenti riprocessati con
ortoftalaldeide (Medical Device
Agency UK 2004).
Lo stesso produttore raccomanda
pertanto di non utilizzare il
prodotto per il trattamento di
strumenti da utilizzare in tali
pazienti.
Acqua acida elettrolitica (EAW)
Necessita di pre-detersione
È classificata dalla Japan Food Analysis Center come un blando
irritante per la cute, non irritante per gli occhi, non mutageno né
citotossico.
Ha un basso costo.
Al momento esistono in commercio due tipi di EAW: acqua acida
forte (Cleantop VM-S pH <3) e acqua acida debole (pH 6-7
Sterilox).
VANTAGGI
Acqua acida
Rapida azione disinfettante
elettrolitica (EAW)
Non coagula né fissa le proteine
Non irrita cute, occhi e tratto
respiratorio
Non ha tossicità ambientale
SVANTAGGI
Rapida inattivazione in presenza di
materiale organico: pulizia accurata
dello strumento
Instabilità soluzione disinfettante:
va rinnovata giornalmente
La sorveglianza sanitaria
I lavoratori esposti ad agenti
chimici pericolosi per la salute
sono sottoposti a sorveglianza
sanitaria (art. 229 - Titolo IX
Capo I del D.Lgs. 81/2008), la
quale viene effettuata:
1.  prima di adibire il lavoratore alla sua
mansione;
2.  periodicamente e di norma una volta l’anno o
con periodicità diversa decisa dal MC;
3.  alla cessazione del rapporto di lavoro.
Grazie per
l’attenzione !
DISINF.
VANTAGGI
SVANTAGGI
Ac.
Peracetico e
H2O2
non richiede attivazione
problematiche di compatibilità
odore o irritazione non significativi con i componenti degli strumenti
(piombo, ottone, rame, zinco)
uso clinico limitato
H2O2
non attivazione; non problemi di
smaltimento; non odori e poco
irritante;
compatibile con vari materiali;
mantiene l’attività in presenza di
materiale organico
compatibilità di materiali come ottone,
zinco, rame, nichel;
il contatto provoca seri danni oculari
Ortoftalaldeide
rapida azione; non serve
attivazione; inodore
eccellente compatibilità con i
materiali; mantiene l’attività in
presenza di materiale organico
macchia la pelle, i vestiti e le superfici
ambientali; uso clinico limitato
Ac. Peracetico
Steris System
Azione rapida (30-45 min); non
inquina;Automatica; non dannoso per
gli operatori; compatibile con una
vasta gamma di materiali e
strumenti
mantiene l’attività in presenza di
materiale organico
incompatibilità componenti strumenti;
utilizzo solo per strumenti a
immersione; più costoso (riparazioni,
costi operativi, d’acquisto) rispetto
alla disinfezione ad alto livello; seri
danni oculari e dermatologici per la sol
conc.; non conservato a lungo
Acqua acida
Elettrolizzata
(EAW)
Non irritante, cicli di 7 minuti,
basso costo
Si disattiva se presente materiale
organico: uso limitato in Europa
AL TERMINE DELLA VALUTAZIONE :
CLASSIFICAZIONE di attività/reparti/aziende
•  ATTIVITA’ A RISCHIO BASSO PER LA
SICUREZZA E IRRILEVANTE PER LA
SALUTE
•  ATTIVITA’ A RISCHIO NON BASSO
PER LA SICUREZZA NE’ IRRILEVANTE
PER LA SALUTE
Attività a: RISCHIO BASSO PER LA SICUREZZA E
IRRILEVANTE PER LA SALUTE
il datore di lavoro deve applicare solo le misure ed
i principi generali di prevenzione dei rischi.
•  Progettazione ed organizzazione dei sistemi di lavorazione;
•  Fornitura di attrezzature idonee per il lavoro specifico e procedure di
manutenzione adeguate;
•  Riduzione al minimo del numero dei lavoratori esposti;
•  Riduzione al minimo della durata e dell’intensità dell’esposizione;
•  Misure igieniche adeguate;
•  Riduzione al minimo delle quantità di agenti chimici nel luogo di lavoro
(solo quelle effettivamente necessarie);
•  Metodi di lavoro appropriati per garantire la sicurezza nella
manipolazione, nell’immagazzinamento e nel trasporto sul luogo di lavoro di
agenti chimici pericolosi, nonché dei rifiuti che contengono i suddetti
agenti chimici.
Attività a: RISCHIO NON BASSO PER LA
SICUREZZA NE’ IRRILEVANTE PER LA SALUTE
il datore di lavoro deve applicare, oltre alle
misure ed i principi generali di prevenzione dei
rischi: (la più importante: sostituzione degli
agenti chimici pericolosi o dei processi)
.. e se cio’ non fosse possibile:
Progettazione di appropriati processi lavorativi e controlli tecnici,
uso di attrezzature e materiali adeguati;
Appropriate misure organizzative e di protezione collettive alla
fonte del rischio (aspirazioni localizzate, cappe, schermi, ecc.);
Misure di protezione individuale, compresi i DPI;
Misurazione periodica degli agenti;
Sorveglianza sanitaria.
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE
PRECAUZIONI STANDARD
Epidemic-prone and pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection
prevention & control in health-care facilities. WHO 2007
gli endoscopi, sono considerati secondo la classificazione di Spaulding presidi
semicritici (tabella 4), per cui necessitano di essere sottoposti ad alta
disinfezione, ovvero quel processo che determina la distruzione di tutte le
forme microbiche vegetative, dei micobatteri, dei virus lipidici e non lipidici,
della maggior parte delle spore fungine, ma non di un elevato numero di spore
batteriche.
Critici
Presidi che penetrano in tessuti o cavità normalmente sterili o
nel sistema vascolare. Questi presidi debbono essere
sterilizzati (distruzione di tutte le forme microbiche viventi
come ad es° le pinze bioetiche e i papillotomi.
Semicritici
Presidi che vengono in contatto con mucose e solitamente
non penetrano tessuti sterili. (ad es.gli endoscopi) è
sufficiente un alto livello di disinfezione.
Non critici
Presidi che non vengono in contatto con il paziente o che
vengono in contatto con cute integra come gli stetoscopi.
Questi presidi dovrebbero essere trattati con un basso livello
di disinfezione