Oggetto: Richiesta risarcimento danni a persone e/o cose su aree

Al Signor Sindaco
del Comune di Sommariva del Bosco
c.a. Ufficio Risarcimento Danni
Oggetto: Richiesta
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
residente a
cap
Proprietario
risarcimento danni a persone e/o cose su aree pubbliche
C.F.
il
via
tel.
Esercente la patria potestà
Conducente del veicolo
cogn. / nome
nato/a a
residente a
cap
Data incidente
luogo
Tipo di incidente:
Danni al veicolo tipo
Targa
Eventuale testimone
n.
altro: ________________________________________
Minore infortunato
C.F.
il
via
n.
tel.
DENUNCIA DI AVER SUBITO IL SEGUENTE DANNO
ora
Infortunio
Danni materiali
marca
telefono
Descrizione dell’evento dannoso:
Descrizione danno:
Preventivo del danno
Chiede, pertanto, il risarcimento delle spese sostenute per i danni patiti nella circostanza sopraesposta.
Allega:
…
…
…
…
…
…
rilievi fotografici n. ____________
certificato assicurativo
libretto di circolazione
referto o certificato medico
copia documento d’identità o patente
Preventivo riparazione danno subito
________________________,
FIRMA
lì ________________________