Shock termico - CLE Elettromedicali

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LO SCHOCK TERMICO
L’apparecchio per SCHOCK TERMICO è un apparecchio per termoterapia ESOGENA, in particolare scambia calore (lo cede
riscaldando o lo sottrae raffreddando) con la zona trattata, attraverso il contatto fisico tra il metallo del manipolo, mantenuto ad una
temperatura rigorosamente controllata e costante, e la superfice del corpo.
Lo scambio termico ottenuto è molto efficace, grazie all’elevata conducibilità termica del metallo e al pompaggio termico attivo per
mezzo di un dispositivo elettrico.
LA CELLA DI PELTIER
La cella di Peltier è fondamentalmente una pompa di calore a stato
solido dall'aspetto di una piastrina sottile; una delle due superfici
assorbe il calore mentre l'altra lo emette. La direzione in cui il
calore viene trasferito dipende dal verso della corrente continua
applicata ai capi della piastrina stessa.
Tramite i cavi rosso e nero va alimentata con una corrente
continua di 1 A; la tensione si stabilizza a circa 1 V. Una delle
due superfici si riscalda mentre l'altra si raffredda.
Una comune cella Peltier è formata da due materiali
semiconduttori drogati di tipo N e di tipo P, collegati tra loro da
una lamella di rame. Se si applica al tipo N una tensione positiva
e al tipo P una tensione negativa, la lamella superiore si raffredda
mentre quella inferiore si riscalda. Invertendo la tensione lo
spostamento di energia termica viene invertito.
Usando mezzi esogeni anche ad alta efficacia, il riscaldamento non
può spingersi a profondità elevate a causa principalmente dell’effetto schermante della vasodilatazione superficiale, mentre il
raffreddamento, avvalendosi dell’effetto opposto, la vasocostrizione, riesce a propagarsi abbastanza al di sotto del punto di
applicazione.
Questa seconda circostanza è importante ai fini della terapia fisica, perchè in questo campo il raffreddamento può essere realizzato
solo per via esogena.
Volendo portare invece calore a profondità elevata è necessario ricorrere alle tecniche ipertermiche (che utilizzano mezzi endogeni
come ipertermia o diatermia (TECAR)).
Nel complesso, quindi:
✓ è possibile uguagliare con un unico dispositivo praticamente tutte le modalità di crioterapia fisioterapica. Poichè si ha una parte
attiva con diametro di circa 5 cm, si potranno raffreddare intensamente aree fino a circa 150 cmq (15 cm di diametro), mentre
superfici maggiori potranno essere trattate come stimolazione superficiale o con obbiettivi meno impegnativi di abbassamento
massivo della temperatura
✓ il riscaldamento, localizzato entro il centimetro di profondità, avrà funziona vasomotoria cutanea e di stimolazione dei
termocettori, con intensità aggiustabile da livelli sublimali al massimo tollerabile dalle cellule cutanee
✓ disponendo di due placche contemporaneamente mantenute a due temperature diverse è facilmente realizzabile qualsiasi
trattamento di criocinetica (alternanza caldo/freddo) localizzata.
Ci sono tre livelli di possibile impiego:
1. alternanza nella stessa seduta
2. alternanza fra sedute
3. pianificazione nel corso dell’intero percorso riabilitativo ( ad esempio un periodo di soli trattamenti “freddi”, un periodo di
trattamenti “caldi”, etc.).
Lo schock termico è particolarmente vantaggioso quando caldo e freddo devono essere applicati in alternanza nella stessa seduta,
perchè permette di somministrarli in tempo reale senza dover spostare ne il paziente ne la macchina.
L’unico accordimento precauzionale è di non tenere del tutto fermo il manipolo nello stesso punto per oltre 1 minuto quando questo è
attivato a temperature al di sopra di 43°C e al di sotto di 8°C (fino ad 1 minuto si può applicare fino a + 45°C e fino a +3°C). In realtà
è possibile andare oltre questi limiti, ma è richiesta attenzione ed esperienza in più all’operatore per evitare il rischio di danno
termico.
SOLO FREDDO
In questo caso si utilizza il solo lato freddo del manipolo. Questo, mantenuto ad una temperatura rigorosamente controllata
(tipicamente +4°C), sottrae calore attraverso il contatto fisico con la superficie del corpo della zona da trattare.
Il raffreddamento ottenuto è molto efficace, simile a quello del ghiaccio.
Questa modalità può essere impiegata ad esempio:
a. Nella tecnica tipo “Spray and Strech”(trattamento punti trigger miofasciali), sostituendo il manipolo freddo al fluido ad
b.
c.
d.
e.
evaporazione rapida o al blocchetto del ghiaccio. Infatti seguendo le indicazioni di J.D.Travell e D.G. Simpson gli effetti sensitivi
e riflessi del getto con spray refrigerante si ottengono con risultato equivalente utilizzando passate con ghiaccio ricoperto con un
foglio di plastica leggera, e per quanto detto precedentemente, l’applicatore freddo ha un effetto raffreddante simile a quello del
ghiaccio.
Per il trattamento dello spasmo muscolare, massaggiando col manipolo con le stesse tecniche usate nel massaggio col
ghiaccio, o anche spostando a passi discreti di 0,5 - 2 cm con il manipolo sollevandolo ogni volta e tenendolo poi premuto per 2-3
secondi. In quest’ultimo caso con una pressione accurata anche se non forte si ottiene un ottimo trasferimento di calore e quindi un
raffreddamento efficace. Si può intervenire anche su superfici estese come la muscolatura del tronco, il quadricipite, il
gastrocnemio, ma se è necessario ottenere raffreddamento intenso e profondo, bisognerà insistere più a lungo e la placca
raffreddante dovrà stare ad una temperatura fra le più basse utilizzabili (es. +4°C)
Nella preparazione di un altro tipo di trattamento immediatamente successivo e moderatamente doloroso, per
facilitarne la sopportazione da parte del paziente, come nell’ausilio al recupero del movimento (mobilizzazione non forzata). Qui
si punta all’effetto analgesico e decontratturante: se si porta la superficie cutanea intorno a +25°C su tutta la zona che insiste sulla
parte interna dove ha sede il problema (non dove si sente il dolore riferito, ma dove ne è l’origine, anche se spesso le due zone
coincidono), si ottiene un effetto analgesico praticamente istantaneo. L’analgesia inizia nel momento in cui la cute è a circa 25°C o
un po meno.
(i) Azione su: mix di tessuti articolari soprattutto, ma anche tessuto muscolare dolorante per le stesse ragioni che hanno causato il
problema articolare.
(ii)Obbiettivo terapeutico: creare le condizioni di moderata analgesia per facilitare la tolleranza del paziente alle operazioni di
mobilizzazione.
In alcuni casi sub acuti e cronici, quando c’è scarsa perfusione e non si deve andare molto in profondità, cioè nei traumio
o nelle patologie flogistiche di mani, piedi, caviglie, polsi, gomiti e ginocchi.
In traumi di origine meccanica (sportiva o simile) in fase acuta, quali distorsioni, contusioni, ematomi, nei casi
dove la gravità è trattbile a livello di terapia fisica. E’ raccomandato il posizionamento elevato della parte da trattare. Inoltre,
trattandosi di solito delle prime 48-72 ore dall’incidente, è utile abbinare raffreddamento e compressione. Questo è realizzabile se
la parte da trattare non è troppo estesa (2-3 diametri del manipolo, non di più).
La durata del trattamento tipicamente varia da 10 a 30 minuti ma può essere anche molto più prolungata. Il tempo viene scelto in base
al tipo di obbiettivo e tenendo conto che se si desidera raffreddare il muscolo, occorrono almeno 10 minuti in presenza di strato
adiposo sottile, mentre occorre aumentare al crescere dello spessore dell’adipe.
SOLO CALDO
Utilizzando il solo caldo dell’applicatore, si provoca apporto di calore in forma esogena, quindi possiamo contare su stimolazione dei
termocettori e vasodilatazione superficiale.
Possiamo ancora intervenire sui punti trigger miofasciali utilizzando modalità simili al laser termico (= potenza e superficie di
applicazione tali che la zona si scaldi sensibilmente), ma con in più la possibilità di premere contemporaneamente sul punto in oggetto
(“digitopressione”) direttamente col manipolo. Ovviamente non abbiamo fotostimolazione ma possiamo contare su una
biostimolazione di origine termica accurata e riproducibile.
Quando viene usato un laser in questa modalità, l’emettitore viene tenuto fisso sul punto bersaglio con una potenza e un tempo
sufficienti a depositare circa 20J di energia rapidamente ma senza superare la soglia di danno termico.
Con lo schock termico gli stessi 20J di energia vengono trasmessi applicando per 30 secondi la testa a temperatura di +44°C .
Non c’è rischio di raggiungere temperature nocive perchè non è possibile superare i 44°C che potrebbero recare danno solo
dopo applicazioni continue di durata ben più lunga (alcuni minuti).
Prolungando a 1-2 minuti il tempo di appicazione si possono trattare i punti MOXA utilizzando l’applicatore (+44°C) al posto della
combustione dell’artemisia
Possiamo anche intervenire su un’articolazione artrosica perchè il riscaldamento superficiale diffuso, portando l’esterno ad una
temperatura uguale o leggermente maggiore di 37°C, aiuta l’interno a raggiungere la stessa temperatura (normalmente negli arti è
inferiore) percui si alza la soglia del dolore e si facilita il metabolismo locale e l’apporto di sostanze utili.
FREDDO E CALDO
Come già detto, con la metodica dello schock termico a temperature controllate, è possibile combinare variamente i due effetti e
realizzare così qualsiasi trattamento di CRIOCINETICA LOCALIZZATA.
Alternando ciclicamente alte e basse temperature, le variazioni di temperatura interne rimangono tanto più confinate negli strati
superficiali quanto più sono brevi i cicli e rapida l’alternanza, e viceversa.
Alternando brevi periodi di freddo a brevi periodi di caldo andiamo ad influire con stimoli opposti su una porzione dello strato più
superficiale del corpo, provocando così reazioni superficiali dirette e profonde indirette (reflesse).
Azione su:
➡
➡
➡
➡
➡
➡
Strato cutaneo adiposo
termocettori e altri recettori superficiali
microcircolo superficiale
tessuti connettivi
tessuti tendinei
tessuti articolari superficiali e a media profondità
Tramite l’effetto indiretto profondo si interagisce anche con il tessuto muscolare (ematomi). Questo tièpo di applicazioni produce, fra
l’altro, effetto analgesico nel breve termine in particolare nei problemi tendineo legamentosi (per es. epicondilite).
Obbiettivo terapeutico: Stimolo per tessuti anzidetti, tonificazione superficiale.
Durante la seduta è previsto l’alternarsi dell’applicazione del lato freddo con il lato caldo. Applicazioni tipiche sono il trattamento
dell’ematoma muscolare e la facilitazione della movimentazione articolare, grazie al miglioramento della circolazione periferica e
all’effetto analgesico.
Poichè ci può essere una variabilità significativa dell’estensione della zona trattata da caso a caso, le variaziooni di temperatura dei
tessuti saranno più o meno marcate a parità degli altri fattori.
I valori scielti sono ottimizzati per superfici di diametro circa doppio di quello dell’applicatore ma funzionano anche per superfici
sensibilmente diverse.
Un’altra applicazione specifica dello Schock Termico, riguarda la Stimolazione cutanea con schock termico rapido.
Infatti grazie alle due placche a temperatura diversa sullo stesso applicatore è facile eseguire passate longitudinali nello stesso senso, a
velocità di circa 5 cm/sec. (un po più lenta di quella per i trigger point nell’emulazione dello spray and strech) alternando caldo e
freddo.
Con le passate gli elementi termosensibili ricevono un forte stimolo dal brusco gradiente termico ma la cute in media non cambia
temperatura ed è importante che sia così, infatti itorno alla temperatura naturale la sensibilità è elevata.
Applicazioni specifiche
Obbiettivo di trattamento
Trattamento con schock
termico
Punti trigger miofasciali
Emulazione spray and strech
Punti trigger miofasciali
Criocinetica e digitopressione
punti trigger miofasciali
Emulazione laser termico
Spasmo muscolare
Crioterapia
Ematoma da trauma
Crioterapia
Ematoma da trauma
Contrasto criocinetico
Tessuti articolari Post-Trauma
Crioterapia soft
Tessuti Articol., Inserz.,
Connett.
Contrasto criocinetico
Tessuti artic., Degeneraz.
Artrosica
Calore Esogeno
Cutaneo Diretto, Profondo
Riflesso
Stimolazione con schock
termico superficiale
Trattamento dei PUNTI TRIGGER MIOFASCIALI con la tecnica “SPRAY AND STRECH”
Il manipolo freddo viene utilizzato al posto del fluido ad evaporazione rapida o del blocchetto del ghiaccio.
Il paziente deve essere messo in posizione confortevole; l’applicazione si esegue seguendo gli stessi schemi di applicazione e
distribuzione spaziale dello spray: passate parallele alle fibre muscolari, unidirezionali, ad una velocità di circa 10 cm/sec, 2 o 3 volte;
il muscolo coinvolto col trigger point viene stirato (allungato, “stretched”) subito dopo, oppure viene messo fin dall’inizio sotto
leggera tensione dovuta alla forza di gravità (secondo la parte anatomica trattata), mentre il paziente cercherà in ogni caso di lasciarlo
rilassato durante tutta l’operazione.
La cute deve rimanere asciutta perchè l’umidità, prolungando e diffondendo l’effetto refrigerante, ritarderà il riscaldamento della cute
e ridurrà la differenza di temperatura cutanea locale causata dal passaggio del fronte freddo. Procedendo così l’operatore eviterà
inoltre di raffreddare il muscolo sottostante.
In tutto questo il manipolo è avvantaggiato rispetto al blocchetto di ghiaccio (anche se avvolto da un sottile foglio di plastica) perchè
l’unica acqua o umidità è una minima quantità di condensa (e neanche sempre presente) facilmente eliminabile via via con un
fazzoletto, mentre il rischio di ustioni da freddo è praticamente ridotto a zero in confronto all’uso di gas
Trattamento dei PUNTI TRIGGER MIOFASCIALI con la tecnica CRIOCINETICA e
DIGITOPRESSIONE
Su ciascun punto trigger si alternano le seguenti fasi:
✓ 2 minuti di freddo (+4°C) tenendo il manipolo premuto sul punto trigger; la pressione del manipolo deve essere esercitata e
modulata con modalità analoga alla digitopressione manuale
✓ 3 minuti di caldo (variazioni dinamiche +34°C - +44°C - +34°C) mantenendo la posizione e premendo come detto prima
(diminuendo la pressione se il calore diventa intollerabile)
✓ 2 minuti di freddo come la precedente fase fredda sempre con la digitopressione
✓ Ancora fase calda di 2 minuti (variazione dinamica +34°C - +44°C), sempre con digitopressione
✓ Chiudere con almeno 1 minuto di massaggo caldo (+44°C) nel contesto del muscolo. In questa fase può seguire strech del muscolo
Trattamento dei PUNTI TRIGGER MIOFASCIALIi con la tecnica analoga al trattamento statico col
LASER in regime TERMICO di emissione
Su ciascun punto trigger viene applicata per 30 secondi la testa a +44°C esercitando più o meno pressione secondo la reattività del
paziente al calore e all’eventuale dolore (minor pressione=minor trasmissione di calore e minor azione meccanica sul punto trigger).
La pressione e il modo di premere possono essere molto simili alle tecniche di digitopressione tradizionale.
Si può ripetere più volte nella seduta lasciando un intervallo di tempo; viene automatico se viene fatta una rotazione fra più punti
trigger.
Con questa modalità è possibile intervenire anche sui punti MOXA. Generalmente l’applicazione su ciascun punto viene protratta per
un tempo di 1-2 minuti.
Trattamento dello SPASMO MUSCOLARE con la tecnica di CRIOTERAPIA
Si utilizza il manipolo dal lato freddo (+3°C) con le stesse tecniche usate nel massaggio col ghiaccio, o anche spostandosi a passi
discreti di 0,5 - 2 cm il manipolo sollevandolo ogni volta e tenendolo poi premuto per 2-3 secondi.
In quest’ultimo caso con una pressione accurata anche se non forte si ottiene un ottimo trasferimento di calore e quindi un
raffreddamento molto efficace, anche superiore a quello del ghiaccio, dovuto alla più elevata conducibilità termica del metallo.
Si può intervenire anche su superfici estese come la muscolatura del tronco, il quadricipite, il gastrocnemio.
la durata dei trattamenti tipicamente varia da 10 a 30 minuti
Trattamento dell’EMATOMA DA TRAUMA con la tecnica di CRIOTERAPIA
Si procede con l’applicazione del lato freddo (+4°C) appoggiando con leggera pressione l’applicatore e mantenendolo così per alcuni
secondi, si solleva e si appoggia di nuovo leggermente spostato, si continua per tutto il tempo stabilito provvedendo a raffreddare tutta
l’area comprimendo delicatamente col manipolo (questo assicura anche un efficace trasferimento di freddo).
E’ importante che, nelle prime 24-48 ore dal trauma, in ogni punto il raffreddamento non sia protratto per più di 12-15 minuti
altrimenti alla fase vasocostrittiva segue una fase vasodilatatoria che in questo ambito deve essere evitata .
L’azione locale deve essere gestita in modo che all’intervallo di raffreddamento segua una fase di interruzione di circa 10 minuti.
La riduzione temporanea di volume ottenuta si può prolungare applicando immediatamente al termine della seduta una fasciatura
leggermente compressiva analoga a quando le due operazioni vengono fatte contemporaneamente,
Trattamento dell’eEMATOMA DA TRAUMA tramite CONTRASTO CRIOCINETICO
In corrispondenza della parte lesa si deve generare un’alternanza di fasi di bassa e alta temperatura. La durata di ciascuna fase è
piuttosto contenuta, dell’ordine di 2 minuti. La temperatura bassa sarà di circa +4°C, quella alta di +38°C.
Benchè venga usato anche il riscaldamento, lòa brevità di ciascuna fase limiterà la penetrazione del calore allo strato più superficiale e
quindi non provocherà vasodilatazione nel muscolo ma effetti profondi riflessi fra cui eventualmente anche vasocostrizione.
Perciò questo tipèo di terapia a contrasto è particolarmente indicato anche nelle 24 ore post-traumatiche
Facilitazione della mobilizzazione passiva dei TESSUTI ARTICOLARI POST-TRAUMA tramite
ANALGESIA con CRIOTERAPIA SOFT
✓ Muovendo in modo abbastanza ampio il manipolo, raffreddare moderatamente tutta la superficie della parte interessata, con
l’obbiettivo di portare la superficie della pelle intorno ai 24-25°C (da qui il termine soft)
✓ Eseguire la mobilizzazione non forzata (muovere entro i limiti ai quali il dolore è appena percepibile oppure entro i limiti voluti se
non c’è dolore)
✓ Periodicamente raffreddare ancora per mantenere la temperatura superficiale vicina a quella idonea
✓ Se vengono realizzate le condizioni termiche ideali il paziente proverà molto meno dolore rispetto alla situazione “a temperatura
naturale”
✓ Chiudere la seduta con 5 minuti di freddosoprattutto sopra la zona più soggetta ad infiammazione
Facilitazione della mobilizzazione passiva dei TESSUTI ARTICOLARI / INSERZIONALI 7
CONNETTIVALI tramite ANALGESIA con CONTRASTO CRIOCINETICO
✓
✓
✓
✓
In corrispondenza della parte lesa si deve generare un’alternanza di fasi di bassa e alta temperatura.
La durata di ciascuna fase è dell’ordine di 1 minuto
La temperatura bassa sarà di circa +4°C, quella lata di +40°C
Benchè venga usato anche il riscaldamento, la brevità di ciascuna fase limiterà la penetrazione del calore allo strato più
superficiale e quindi non provocherà effetti vasomotori importanti in profondità.
✓ Tuttavia le lesioni dei tessuti in oggetto e relativi versamenti e stravasi si verificano anche in zone molto superficiali
✓ Questo tipo di terapia a contrasto è indicato sucessivamente alle 24-48 ore post-traumatiche
Trattamento delle DEGENERAZIONI ARTROSICHE e facilitazione della mobilizzazione passiva
tramite ANALGESIA ARTICOLARE con CALORE ESOGENO moderato
Si opera massaggiando o spostando la placca a passi discreti contigui distanziati di 1 - 2 cm e tempo di permanenza di circa 3 secondi
per punto, si copre tutta la superficie che maggiormente insiste sull’articolazione da trattare. L’obbiettivo è portare la superficie
intorno ai 39°C creando le condizioni affinchè anche la sottostante articolazione si trovi in prossimità di questi valori
STIMOLAZIONE rapida CUTANEA DIRETTA E PROFONDA RIFLESSA con SHOCK TERMICO
SUPERFICIALE
Si procede per passate parallele longitudinali in senso distale - prossimale rispetto alla testa (nel caso della testa, rispetto la nuca)
quindi per esempio dalla caviglia al ginocchio, dal gomito alla spalla, dalla zona sacrale alla lombare, etc.
Con una prima serie di passate affiancate l’una all’altra si copre tutta la parte interessata usando sempre lo stesso lato del manipolo,
poi si cambia lato e si esegue una identica serie di passate ricominciando dalla prima passata della serie precedente.
La velocità del manipolo può variare da 2 a 5 cm/sec. secondo la reattività del paziente. Si inizia e si chiude con una fase fredda.