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P.N.A.A ‘09
OGM
Az. ULSS n. ________________ P.V. N°________________
PIANO SORVEGLIANZA
SOSPETTO
PIANO VIGILANZA
EXTRA PIANO SORVEGLIANZA
EXTRA PIANO VIGILANZA
Circuito BIOLOGICO Circuito CONVENZIONALE (solo alimenti che non riportano in etichetta presenza di OGM )
Addì …………………..alle ore……..…..alla presenza del Sig……………………………………..…….... nella sua qualità di
…………………………………. …………..della ditta, il/i sottoscritto/i………………………………………………………in qualità
di…………………………………………………………. dopo essersi qualificato/i e dopo aver fatto conoscere lo scopo della
visita, ha/hanno proceduto al prelievo di n°…… un campione in 5 aliquote di
ALIMENTO PER ANIMALI di provenienza: Nazionale
Comunitaria
Paesi terzi
• Tipo di alimento:
MATERIA PRIMA: buccette di soia; granella di soia pannello di soia farina di soia; farina mista; fiocchi di cereali;
granaglie miste; granella di mais; farina di mais; insilati; cotone; barbabietola; patata; riso
MANGIME COMPOSTO contenente: soia mais cotone barbabietola patata riso
• Destinato alle seguenti specie/categorie:
galline ovaiole altro pollame da carne (Reg.(CE) n.853/04) broilers tacchini vacche da latte vitelli tori/vitelloni
manze/asciutta bufali conigli equini pecore/capre agnelli/capretti acquacoltura suini
selvaggina d’allevamento (Reg.(CE) n.853/04) animali da compagnia tutte le specie altre specie
• Luogo di prelievo - i campioni sono stati prelevati presso:
mezzo di trasporto di ingresso o primo deposito di materie prime importate mezzo di trasporto stabilimento di produzione
magazzino di materie prime
rivendita – intermediario miscelatore fisso o mobile deposito/grossista altra sede di
prelievo: ________________________
Il campione è stato prelevato da: confezione integra
si allega
non si allega
si conferisce non si coferisce
confezione non integra sfuso mangiatoia altro …..………………….
il cartellino (fotocopia) / documento commerciale (fotocopia)
il campione in contraddittorio
il prelievo è stato effettuato per la ricerca di
OGM
Luogo di prelievo: allevamento stabilimento mezzo di trasporto deposito rivendita
Targa_____________________ con codice IT…………………………. sito in…………………………………………………………
C.a.p. .....…….via………………………………n…..della ditta..…………………………………………….il cui legale rappresentante
è il Sig………………………………………………. nato a ……………………………………………… e residente a
…..…………….……..………………….….C.a.p ….……… via ………….………………………………………… n…………….
In caso di soccida: in soccida con la ditta ………….…….…………….. il cui legale rappresentante è il Sig
………………………………………
nato
a………..……….………………………
C.a.p.
……….,
residente
in
………….………………………………….. C.a.p. ……… via ………………………….………….n………..
Alimento: nome commerciale…………………………………………lotto/partita n…………………prodotto il …./…./…/…….. con
scadenza….../…./……. quantità presente kg/lt…………..…… confezioni n…………….
ditta produttrice…………..……………………………….……sede legale……………………………………………….
stabilimento di produzione………………………………….................................................................................................
Il campione è stato prelevato con le seguenti modalità:
Con sonda paletta attrezzatura (…….……………………….) pulita ed asciutta, da una partita di …..………………q.li.da
n………..…punti sacchi scelti a caso sono stati prelevati n……..….. campioni elementari del peso/volume di …..………kg/l
ognuno. Dall’unione dei campioni elementari, dopo opportuna miscelazione è stato formato il campione globale del peso/volume di
…………..…kg/lt. dal quale si è ottenuto il campione finale suddiviso in n. 5 aliquote equivalenti contrassegnate con le lettere A
– B – C – D – E ognuna delle quali del peso/volume non inferiore a 500g/500ml.
Ogni aliquota viene confezionata in:
sacchetto pulito ed asciutto auto-sigillante e anti-manomissione riportante le diciture d’ufficio;
sacchetto di materiale idoneo pulito ed asciutto, sigillato con spago e sigillo in piombo, e riportante su apposito cartellino le
diciture d’ufficio.
Dichiarazioni della persona che assiste al prelievo: ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
N° ……….aliquote unitamente a n° ……….copie del presente verbale vengono inviate al laboratorio dell’IZS di Legnaro (PD) in
data …………………………… conservando il campione in condizioni di temperatura…................………………….., all’asciutto,
al buio sì no.................................
N°…..
copia/e
del
presente
verbale
con
n°
1
2
aliquota/e
viene/vengono
consegnate
al
Sig…………………………………………………………………..reso edotto delle modalità corrette di custodia.
La partita/lotto relativa al campione prelevato viene non viene posta in sequestro fino all'esito dell'esame.
Fatto, letto e sottoscritto.
spazio timbro
LA PARTE
………………………………………..
IL/I VERBALIZZANTE/I
……………………………………………….