Filiberto Zattoni

Tumore della prostata: update su nuove modalità di diagnosi e terapia
Quale chirurgia per quale paziente ...
Filiberto Zattoni
Clinica Urologica, Università di Padova
Aviano, 28.11.2014
Quale chirurgia per quale paziente ...
Quando si parla di prostatectomia radicale, non si parla di un unico
intervento, sempre uguale dal punto di vista tecnico …
1- prostatectomia radicale
2- con risparmio del collo vescicale
3- con risparmio delle vescicole seminali
4- “nerve sparing”
5- associata o meno alla linfoadenectomia e quale linfoadenectomia
Le diverse "modifiche tecniche" rispondono alla esigenza di ridurre le complicanze
legate all’intervento, ma non devono alterare il fine di radicalità dell’atto chirurgico !
Quale chirurgia per quale paziente ...
Risparmio del collo vescicale [ bladder neck sparing ]- a
Quale chirurgia per quale paziente ...
Risparmio del collo vescicale [ bladder neck sparing ]- b
Quale chirurgia per quale paziente ...
Risparmio del collo vescicale [ bladder neck sparing ]- c
Quale chirurgia per quale paziente ...
Risparmio del collo vescicale [ bladder neck sparing ]- d
In realtà, non è stato dimostrato che le % di raggiungimento della
continenza specie a lungo termine aumentino …
Di contro, c’è il rischio che si lasci indietro del tessuto neoplastico
nel caso in cui la base vescicale possa essere infiltrata !
Quale chirurgia per quale paziente ...
Risparmio delle vescicole seminali [ seminal vesicle sparing ]- a
Il presupposto su cui si fonda tale risparmio, è che il coinvolgimento
delle vescicole seminali è poco frequente …
Da un punto di vista anatomico, il cul di sacco delle vescicole
è contiguo ai nervi erigentes …
E’ difficile dire se tale risparmio si traduca in una maggiore
probabilità di mantenimento della potenza sessuale …
Quale chirurgia per quale paziente ...
Risparmio dei nervi erigentes [ nerve sparing ]- a
Quale chirurgia per quale paziente ...
Risparmio dei nervi erigentes [ nerve sparing ]- b
La chirurgia nerve sparing dovrebbe garantire il mantenimento della potenza
sessuale: il risultato è legato alla necessità di mantenere la dissezione chirurgica
strettamente a ridosso della capsula prostatica ...
E’ stata dimostrata la stretta correlazione tra risparmio dei nervi con il mantenimento
della potenza erettile … ma non deve essere che il raggiungimento di tale obiettivo
possa ridurre la efficacia dell’intervento nell’ottenere la radicalità dal punto di vista
oncologico !
Quale chirurgia per quale paziente ...
Linfoadenectomia pelvica
LAD pelvica: sì / no ?
Estesa (inclusi i l. nodi sacrali?) vs limitata
• La LAD aumenta il rischio di complicanze ...
• Ma è l’unico modo per stadiare la malattia prostatica in modo
affidabile.
• Viene suggerito di non eseguirla nei casi a basso rischio, ma solo nei
casi a rischio intermedio/alto …
• ... e là dove si fa, allargata !
Quale chirurgia per quale paziente ...
Dal punto di vista squisitamente tecnico:
prostatectomia radicale retropubica
laparoscopica
robot assistita
Non è chiarito in modo definitivo quali siano le differenze / i vantaggi
né per quel che riguarda i risultati funzionali né quelli oncologici …
Quale chirurgia per quale paziente ...
Quale chirurgia per quale paziente ...
La scelta del tipo di intervento e dell’approccio chirurgico si dovrebbero
basare sulla stadiazione clinica, preoperatoria del tumore …
Pensare che esplorazione rettale, biopsia (magari con un numero esiguo di
prelievi …) e PSA possano essere utilizzati per una adeguata stadiazione,
appare assolutamente velleitario !
E' mia convinzione che la biopsia dovrebbe essere guidata utilizzando
sistemi di puntamento più efficaci …
... con una finalità che non è solo diagnostica ma anche stadiante …
Quale chirurgia per quale paziente ...
“Minimal foci” of CaP on needle biopsy
Definizione di microfocolaio: unico focolaio, meno del 5% del prelievo
coinvolto da neoplasia, con Gleason score </= 6
Various pre-treatment clinical parameters have been looked at in the attempt
to identify patients with clinically insignificant prostate cancer, however none of
these parameters have been shown to be 100% reliable.
[ Lee 2003 ]
On the contrary, 15 to 37% of stage T1c CaP cases treated with RP are
“advanced” tumours, as determined by the pathological stage, and they
have relatively high likelihood of recurrence after surgical intervention
[ Cupp MR; Carter; Epstein ]
Microfocolaio di Ca prostatico
Esperienza personale (119 casi)
Età (media): 63,9 aa (58,5-68,3)
PSA (mediano): 6,1 ng/ml (4,7-8,1)
PSA L/T (mediano): 14,9 % (10,8-18,8)
Tipo biopsia:TR 70,1 %- TP 29,1 %
N° prelievi bioptici: mediana 12 (10-24)
Gleason score all'istologico definitivo
12,8%
25,9%
Quale chirurgia per quale paziente ...
Considerazioni finali
1- la stadiazione del Ca prostatico, tuttora, risulta insoddisfacente;
2- la ricerca deve essere finalizzata a migliorare la definizione della neoplasia in
fase prechirurgica;
3- c’è il rischio di scegliere una strategia chirurgica non-idonea, che poi, alla luce
della stadiazione patologica definitiva, impone trattamenti aggiuntivi che vanificano
la chirurgia “di risparmio”;
4- di contro, c’è anche il rischio opposto …
5- circa la tecnica chirurgica, a dispetto di risultati non definitivi, è probabile che la
scelta robotica risulti la più idonea, anche per gli stadi avanzati !