Scheda di auto notifica

Spett. Comune di RAGUSA
C.so Italia, 72 – 97100 RAGUSA
All’Attenzione del Responsabile del Settore IV
SCHEDA DI AUTONOTIFICA PER IL CENSIMENTO DEGLI EDIFICI CON
PRESENZA DI MATERIALI CONTENENTI AMIANTO
(ai sensi dell'art. 5 comma 3 della l.r. 29/04/2014 n. 10)
A. DATI ANAGRAFICI DEL PROPRIETARIO DELL'EDIFICIO O REFERENTE*
Il/la sottoscritto Cognome ________________________________ nome ____________________,
nato/a a ______________________________ Prov. ____________________ il ____/____/________ e
residente a ______________________ in via/Piazza ________________________ n. ______________
Ragione sociale (barrare la casella): □ Ente pubblico □ Società □ Condominio, con sede a
__________________ in via/Piazza/c.da, _____________________________ tel. ________________,
fax _________________, Partita IVA e/o Cod. fisc. ________________________________________
Qualifica del referente (specificare amministratore, dirigente, ecc) _____________________________
___________________________________________________________________________________
(*)(Per le società/Ditte /enti pubblici indicare i dati del legale rappresentante, per i condomini quelli dell' amministratore)
B. UBICAZIONE DEL FABBRICATO (in cui sono presenti materiali contenenti amianto)
Via/Piazza/c.da _______________________________ n. _________ CAP ________________
Comune ____________________________ Provincia ________________________________, Foglio
di Mappa n. _________________ Particella _________________ Subalterno ___________________
Coordinate (WGS 84) – N___________________________ – E______________________________
In caso di ditta/società/struttura aperta al pubblico indicare la denominazione: ____________________
___________________________________________________________________________________
C. TIPOLOGIA DI FABBRICATO
1. Destinazione d'uso prevalente dell'edificio o del luogo con amianto
o Abitazione
o Uffici non aperti al pubblico
o Struttura pubblica o privata aperta al pubblico (specificare) * ___________________________
o
Magazzini, capannoni
o Altro (specificare) _____________________________________________________________
(*) Scuole di ogni ordine e grado - Strutture di ricovero e cura - Residenze Socio Assistenziali (RSA) - Uffici della Pubblica
Amministrazione - Impianti sportivi, palestre, piscine - Alberghi e case alloggio - centri commerciali - Istituti penitenziari- cinema, teatri,
sale convegni – Biblioteche - Luoghi di culto (l'elenco non è esaustivo)
2. Anno di costruzione
___________________________
D. DATI RELATIVI ALL’AMIANTO
1. Luogo dove è Presente l'amianto
o Fabbricato
o Impianto
o Area ricoperta ( asfaltata, ecc)
o Area in terra
2. Tipologia dei materiali contenenti amianto
o Copertura
o Serbatoi
o Tubazioni
o Altro _______________
3. L’amianto è:
o Confinato(*)
o Non confinato
(*) il materiale contenente amianto è separato dall’ambiente da una barriera fisica permanente.
4. Il sito con presenza di amianto è:
o Accessibile(**)
o Non accessibile
(**) possibilità di accedere al sito contenente l’amianto da parte degli occupanti
5. Consistenza
o Materiale compatto _____________ (quantità in m2)
o Materiale friabile _____________ (quantità Kg. o m3)
6. Vi è attività nel sito con amianto?:
o Si
o No (Dismessa)
7. E' stato programmato un intervento di bonifica?
o Si
o No
(Se Si) Tipo di intervento programmato
o Rimozione
o Confinamento
DATA __________________
FIRMA________________________________
Privacy
In relazione all’informativa riportata sulla scheda di Censimento, si esprime il consenso per il trattamento dei dati personali,
ai sensi della legge 31.12.1996, n. 675 (art.11), da parte del Comune di Ragusa e della Regione Sicilia, delle Aziende Unità
Sanitarie Provinciali ( ex Aziende U.S.L.) di Ragusa, dell’Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale (A.R.P.A.) e del
Dipartimento di PC Regione Sicilia, per le finalità istituzionali, connesse o strumentali, mediante strumenti idonei a
garantire la sicurezza e la riservatezza, da effettuarsi manualmente o con modalità elettroniche e/o automatizzate, idonee per
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nell’informativa.
Per accettazione firma _________________________________________
Informativa “tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, ai sensi della
l.31.12.1996, n. 675, del d.p.r. 28.07.1999, n. 318.
Si informa che, nel rispetto della normativa vigente, i dati personali, forniti con le schede di autodenuncia (o di rilevazione)
per il Censimento amianto potranno formare oggetto di trattamento di tipo statico e dinamico, inteso complessivamente
come raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, trascrizione, costituzione banche dati, elaborazione, selezione,
utilizzo, estrazione, aggregazione, correlazione, blocco, comunicazione, diffusione,cancellazione e distribuzione ovvero
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