informativa consenso pancolonscopia e

INFORMATIVA CONSENSO PANCOLONSCOPIA E
RETTOSIGMOIDOSCOPIA
AMB_Doc_10_
Rev. 0
Data 17/09/2013
Pag. 1 di 4
INFORMATIVA PANCOLONSCOPIA E RETTOSIGMOIDOSCOPIA
Cognome e Nome: [COGNOME NOME]
Luogo di nascita:
Data di nascita:
E’ atteso a digiuno ed accompagnato presso il Servizio di Endoscopia
Il giorno ___________________________ alle ore ________________
Che cos’è e perché viene eseguita.
La pancolonscopia è un esame endoscopico, cioè eseguito dall'interno del colon, in tutti i suoi tratti: retto, sigma, colon discendente,
colon traverso, colon ascendente, cieco, finalizzato alla diagnosi di eventuali malattie ed alla definizione della terapia più idonea.
L’indagine è effettuata introducendo attraverso il canale anale un tubo flessibile (colonscopio) del diametro di circa un
centimetro, dotato di una piccolissima telecamera in punta e che, collegata ad un monitor, consente di vedere direttamente l'interno
del colon.
Attraverso l'endoscopio possono essere introdotti speciali accessori che consentono di eseguire piccoli interventi quali:
biopsie, trattamento di emorragie, dilatazione di stenosi, trattamenti laser e polipectomie dove si utilizza un particolare bisturi
elettrico a forma di cappio che, in modo del tutto indolore, elimina il polipo bruciandone la base, in seguito il polipo viene
recuperato ed inviato per l'esame istologico. E’ possibile inoltre scattare fotografie delle aree interessate.
E' importante e fondamentale che il colon sia perfettamente pulito in quanto la presenza di residui fecali limita l'attendibilità
dell'esame.
La colonscopia è un esame invasivo perché utilizza strumenti che vengono introdotti all'interno del corpo, si può andare incontro ad
alcune complicanze, come la perforazione, l'emorragia e problemi cardio-respiratori.
Si tratta di complicanze molto rare ma soprattutto non prevedibili in quanto possono comparire anche in soggetti senza precedenti
disturbi.
Nella maggior parte dei casi le complicanze segnalate si risolvono dopo un periodo di osservazione in ambulatorio o un breve
ricovero in ospedale e in alcuni casi può essere necessario l'intervento chirurgico d'urgenza.
Come si svolge.
L'esame viene eseguito in sala endoscopica, su un lettino, con il cliente posizionato sul fianco sinistro.
Sarà posizionato un ago in una vena dell'avambraccio destro e monitorati i parametri vitali.
L’indagine è effettuata introducendo attraverso il canale anale un tubo flessibile (colonscopio) del diametro di circa un
centimetro, dotato di una piccolissima telecamera in punta che collegata ad un monitor consente di vedere l'interno del colon fino al
grosso intestino.
Alcuni clienti potranno avvertire la sensazione di "scaricare" , "sentire la pancia gonfia" o "avvertire dolore, questo è dovuto
all’immissione di aria, allo scopo di distendere le pareti dell’intestino per esplorarlo meglio e per avere una visione migliore attraverso
il colonscopio, informate dei vostri problemi il personale presente che si comporterà di conseguenza.
L'esame può essere meno tollerato in presenza di aderenze dopo interventi chirurgici sull'addome.
La Pancolonscopia dura in genere circa 15- 30 minuti, durante il suo svolgimento è importante rilassare il più possibile la
muscolatura addominale, questo faciliterà la progressione dello strumento e renderà la procedura più semplice.
Se il Medico Specialista lo ritiene opportuno e in accordo con il cliente potrà decidere di attuare una sedazione cosciente o profonda
con la somministrazione di farmaci:
1.
Sedazione cosciente (analgesica) , vengono somministrati farmaci sedativi e antiperistaltici per via endovena.
2. Sedazione profonda, attraverso la somministrazione endovenosa di farmaci che consentirà di dormire profondamente,
previa consulenza anestesiologica, visione della documentazione clinica e dopo aver escluso la presenza di allergie a farmaci.
Le possibilità di successo d e l l a p a n c o l o n s c o p i a dipendono dalle condizioni di pulizia, dalla conformazione del vostro
intestino e anche della vostra collaborazione.
Dovrete scrupolosamente eseguire una corretta preparazione dell’intestino, alla quale concorre l’assunzione della dieta specifica
che vi è indicata, affinché il vostro intestino sia perfettamente pulito da permettere all'operatore una visione ottimale. In caso di
insufficiente pulizia del colon l'esame sarà rinviato e occorrerà ripetere la preparazione.
Al termine dell'esame, l'aria residua nel colon potrà provocare tensione addominale e qualche crampo di pancia, che
INFORMATIVA CONSENSO PANCOLONSCOPIA E
RETTOSIGMOIDOSCOPIA
AMB_Doc_10_
Rev. 0
Data 17/09/2013
Pag. 2 di 4
scompariranno rapidamente con l'ausilio di una sonda rettale posizionata dal personale infermieristico.
Rimarrete, in ogni caso, in osservazione nella sala di osservazione/risveglio dell’ambulatori.
SITUAZIONI PARTICOLARI
Nel caso i clienti assumano terapia o siano affetti da:

antiaggregante: (cardioaspirin, ascriptin, tiklid, etc.) dovranno rivolgersi al proprio medico curante per l’eventuale
sospensione della terapia 7 giorni prima della data dell’esame.

anticoagulante: (coumadin, sintrom, etc.) dovranno rivolgersi al centro di riferimento o al proprio medico generale per
la sospensione di tale terapia, che di norma dovrà essere di almeno 7 giorni prima dell’esame. Nel periodo che
trascorre tra la sospensione del coumadin e l’esecuzione dell’esame è necessario sostituire la terapia anticoagulante
dicumarolica con una terapia eparinica, la quale sarà a cura del Medico di Medicina Generale oppure dello
Specialista che ha richiesto l’esame. Secondo tutte le Linee Guida Internazionali anche la terapia eparinica dovrà
essere sospesa almeno 8 ore prima dell’esame, in quanto l’emivita dei farmaci eparinoidi è di circa 6 ore. Il giorno
dell’esame il Cliente dovrà esibire il controllo del valore di PT - PTT - INR eseguito nella giornata precedente. Nel
caso in cui il valore sia alterato sopra
>1,8, il cliente dovrà avvertire immediatamente il centro per ricevere
raccomandazioni in merito che non escluderanno anche la sospensione dell’esame. La struttura Mediclinic, Struttura
D’Eccellenza Sanitaria è comunque dotata di un service di laboratorio interno che permette, qualora si rendesse
necessario, la rideterminazione del valore PT- PTT- INR in pochissimi minuti, con il costo dell’esame a carico del
cliente.

patologie cardiache, c i r r o s i e p a t i c a , i n t r a t t a m e n t o d i a l i t i c o p e r i t o n e a l e : l o devono segnalare al
personale sanitario per eventuale somministrazione di p r o f i l a s s i a n t i b i o t i c a s u i n d i c a z i o n e m e d i c a .

diabetici: in terapia farmacologica devono assumere regolarmente la terapia antidiabetica concordata con il medico
curante (la dose di insulina andrà stabilita in base ai valori della glicemia) e in relazione al digiuno, se non ha assunto la
terapia, deve informare il personale sanitario all’arrivo in ambulatorio di endoscopia.

sospetta gravidanza , gravidanza accertata o in allattamento: dovrà segnalarlo al personale dell’ambulatorio, non
esistono controindicazioni all’esame per la donna durante l’allattamento.


si prega di presentarsi in abbigliamento comodo, senza rossetto e smalto per le unghie.

prima di iniziare l’esame è assolutamente necessario segnalare al medico eventuali allergie, pregresse reazioni
ai farmaci e trattamenti farmacologici in atto.

le verrà richiesto dal Medico Specialista, dopo essere stato informato su eventuali rischi e complicanze legate allo
svolgimento dell’esame, di firmare il Consenso all’esecuzione del suscritto.
Di seguito sono indicate le modalità per la preparazione all’esame:
1.
2.
3.
4.
5.
Si raccomanda di evitare assolutamente frutta e verdura con semi almeno 4 giorni prima dell’esame, suggeriamo di seguire
gli schemi allegati.
Il giorno dell’esame il cliente può assumere solo acqua fino a tre ore prima dell’accertamento, l’abituale terapia
farmacologica, soprattutto se antiipertensiva, ma non può assumere nessun tipo di alimento.
Tre giorni prima dell’esame sospendere qualunque farmaco che può provocare stipsi (es. imodium, stopper, dissenten) e
integratori di ferro.
Nei clienti che mal sopportano la preparazione (comparsa di nausea e vomito) può essere assunta a discrezione del
medico curante un antiemetico (es.Plasil 1 o 2 cpr) alcune ore prima o potrà consigliare un altro tipo di preparato (es.
Pursennid, X-Prep).
La preparazione intestinale con farmaci come ISOCOLAN e PHOSPHO LAX, vanno utilizzati con cautela nelle persone
con patologia cardiaca, nefropatia e disturbi dell’equilibrio elettrolitico.
SCHEMA DI PREPARAZIONE CON ISOCOLAN
Quattro giorni prima dell'esame (una settimana per i pazienti affetti da stitichezza) non assumere cibi contenenti fibre vegetali (frutta,
verdura e loro derivati, pane e pasta integrale). Preferire yogurt bianco, uova, carne, pesce, pane e pasta normali con moderazione.
Esame programmato al mattino
 Il giorno prima dell'esame dieta idrica (acqua, tè, camomilla, caramelle, ghiaccioli, brodo vegetale filtrato).
 A partire dalle ore 17:00 del giorno prima dell'esame, bere la soluzione ottenuta sciogliendo otto bustine di Isocolan 34.8 gr in
INFORMATIVA CONSENSO PANCOLONSCOPIA E
RETTOSIGMOIDOSCOPIA

AMB_Doc_10_
Rev. 0
Data 17/09/2013
Pag. 3 di 4
4 litri di acqua (1 bicchiere ogni 15 minuti)
La cena deve essere costituita esclusivamente da liquidi (acqua, tè, caffè d'orzo, latte, ecc.).
Esame programmato al pomeriggio
 a cena: latte, tè, camomilla, ecc. ben zuccherati, a volontà
 A partire dalle ore 7:00 del giorno dell'esame, assumere completamente la soluzione ottenuta sciogliendo 8 bustine di
Isocolan 34.8 gr in 4 litri di acqua (1 bicchiere ogni 15 minuti).
____________________________________________________________________________________________
SCHEMA DI PREPARAZIONE CON PHOSPHO LAX
Quattro giorni prima dell'esame (una settimana per i pazienti affetti da stitichezza) non assumere cibi contenenti fibre vegetali (frutta,
verdura e loro derivati, pane e pasta integrale). Preferire yogurt bianco, uova, carne, pesce, pane e pasta normali con moderazione.
Esame programmato al mattino
IL GIORNO CHE PRECEDE L'ESAME:
 a colazione ed a pranzo: latte, tè, camomilla, ecc. ben zuccherati, a volontà
 alle h. 16.30, 2 buste di PHOSPHO LAX in un bicchiere d'acqua. Nelle 2 ore successive bere 1 litro di liquidi (acqua, tè o
camomilla)
 alle h. 20.00, 2 buste di PHOSPHO LAX in un bicchiere d'acqua. Nelle 2 ore successive bere 1 litro di liquidi (acqua, tè o
camomilla)
Esame programmato al pomeriggio
IL GIORNO CHE PRECEDE L'ESAME:
 a cena: latte, the, camomilla, ecc. ben zuccherati, a volontà
IL GIORNO DELL'ESAME:
 alle ore 7.00, 2 buste di PHOSPHO LAX in un bicchiere d'acqua. Nelle 2 ore successive bere 1 litro di liquidi (acqua, tè o
camomilla)
 alle ore 11.00, 2 buste di PHOSPHO LAX in un bicchiere d'acqua. Nelle 2 ore successive bere 1 litro di liquidi (acqua, tè o
camomilla)
___________________________________________________________________________________________
La preparazione intestinale con Phospho Lax è controindicata per le persone con malattie renali, malattie di fegato acute e croniche,
patologia delle vie biliari, colite ulcerosa o morbo di Crohn in fase attiva, disidratate e/o debilitate, in terapia diuretica o con
alendronato (farmaco usato per l'osteoporosi) e per le donne in gravidanza o che allattano, età inferiore ai 15 anni
Come comportarsi dopo l’esame.
La terapia abituale potrà essere ripresa a domicilio, tranne la terapia anticoagulante per la quale è necessario seguire le i ndicazioni
del centro di riferimento o del medico di base.
L’esito della colonscopia le verrà consegnato subito; se è stato eseguito un prelievo bioptico, questo verrà inviato ed esaminato al
servizio di anatomia patologica e le saranno spiegate le modalità di ritiro.
Se è stata eseguita una semplice colonscopia diagnostica non in sedazione, al termine dell'esame il paziente può riprendere
la sua normale attività.
Se dovessero presentarsi dei problemi più importanti nelle ore successive alla dimissione dal servizio (sanguinamento importante,
dolori gastro-addominali persistenti, febbre), è opportuno contattare l’ambulatorio negli orari di apertura o rivolgersi al più vicino
pronto soccorso.
Se l’esame è eseguito in sedazione leggera, è controindicato mettersi alla guida nelle 12 ore successive all’esame.
Se l’esame è stato eseguito in sedazione profonda (con il medico anestesista) sarà necessario:
 Soffermarsi per 30/60 minuti presso l’apposita sala di astanteria adiacente all’ambulatorio di endoscopia. In caso di
polipectomia, sarà a discrezione del medico decidere se tenervi in osservazione alcune ore o richiedere un ricovero in
ospedale (es. nel caso si sospettasse l'eventualità di una complicanza);
 Essere accompagnati a casa e preferibilmente non rimanere da soli;
INFORMATIVA CONSENSO PANCOLONSCOPIA E
RETTOSIGMOIDOSCOPIA





AMB_Doc_10_
Rev. 0
Data 17/09/2013
Pag. 4 di 4
Stare a riposo il giorno dell’esame e riprendere gradualmente l’attività;
Non bere bevande alcoliche nelle 24 ore dopo l’esame;
Non guidare l’auto o altro veicolo(compresa la bicicletta), non usare macchinari elettrici o meccanici e comunque
astenersi da ogni attività che possa essere potenzialmente pericolosa per le 24 ore successive all’esame;
Non prendere decisioni importanti o firmare documenti;
Non chiudersi in bagno a chiave.
Quali sono le alternative?
L'alternativa è rappresentata dalla Colonscopia virtuale (Colon TAC) che a volte non chiarisce tutti i dubbi ed in questi casi deve
essere integrato dalla successiva colonscopia. Inoltre la Colonscopia virtuale non permette di eseguire prelievi bioptici o
polipectomie.
Desideriamo, infine informarla, che tutti gli strumenti utilizzati per l’esame endoscopico vengono sottoposti attraverso sofisticate
macchine ad accurato lavaggio e trattamento di alta disinfezione per garantire al meglio lo stato della sua salute .
Dichiaro che l’endoscopista mi ha sufficientemente informato/a sull'incidenza che hanno queste complicanze anche
nella sua Unità Operativa. spiegandomi come l’esame endoscopico e le procedure ad esso collegate, benché
eseguite con tecnica rigorosa, non possano considerarsi esenti da rischi e che la frequenza delle complicanze
può
essere
aumentata
dalla/e
malattia/e
associata/e
da
cui
sono
affetta/o:______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ciò premesso, dichiaro di essere stato/a invitato/a a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto
che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente. Dichiaro, altresì, di avere ben
compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che mi
sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente
Acconsento □
Non acconsento □
al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall'equipe di questa Unità.
Autorizzo □
Non autorizzo □
l'utilizzo dei prelievi istologici, effettuati durante l’esame, al fine di formulare una diagnosi, ma anche per procedure
finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico.
Acconsento □
Non acconsento □
che nel corso di procedure diagnostiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano
utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.
Data: [DATA]
Firma del medico
Firma del/la Paziente
_________________
_____________________
Firma del/la testimone
_________________________